柳叶刀评论美国FDA有关小儿麻醉的
年12月14日，FDA发出的一项“药物安全通告”指出：3岁以下婴幼儿或第三孕期（妊娠第8~10孕月，即妊娠晚期）孕妇接受手术或医疗操作期间重复或长时间使用全身麻醉药或镇静药，可能影响小儿脑发育。
FDA通告发布后仅2天，包括美国麻醉医师协会在内的11家国际权威学术机构第一时间联合发声，对FDA通告中所涉及到的警告内容予以一致的支持。
年2月8日，《新英格兰医学杂志》刊发述评，对FDA这一警告进行了观点阐述。该文系统评价了近三年多项针对婴幼儿全身麻醉安全性的文章，结合当前儿科麻醉实践，对这一话题进行了精彩论述。详见《美国FDA最新发布有关小儿麻醉的警告》
年6月3日，英国的《柳叶刀》杂志刊发评论，也对FDA这一警告进行了题为《警示、不确定性与临床实践》的观点阐述。“麻海新知”编者对该文进行了摘编，并与国内外同道分享交流。
警示、不确定性与临床实践
年12月，FDA发布了一份让美国以及世界各地的儿科麻醉医师都惊讶的药物安全警告：3岁以下婴幼儿或第三孕期（妊娠第8~10孕月，即妊娠晚期）孕妇接受手术或医疗操作期间重复或长时间使用全身麻醉药或镇静药，可能对小儿将来的大脑发育产生不利影响。
此项报告的数据基于知名的执业医师和专业学者。但是，此项报告发布前并没有提前通知，临床医师中引起一定程度的错愕。
在过去的20年里，大量动物研究的结果显示：长时间全身麻醉、镇静或药物对N-甲基-D天冬氨酸受体和GABA-A受体的作用，增加神经元的凋亡，改变突触形成（synaptognsis），导致神经发育及功能异常，这一现象在包括灵长类动物内的许多物种身上均被发现。
尽管很多学者对这些实验中的方法产生质疑，质疑实验研究条件与临床小儿麻醉不尽相同。但在最近，针对灵长类动物进行的研究已非常接近小儿长时间麻醉管理的条件。
目前的临床研究结果，仍然是不确定的。仅有一项全身麻醉与区域麻醉（腰麻、骶麻）相比较的前瞻性随机试验（GAS研究），其研究结果于年发表在《柳叶刀》杂志上。GAS研究和儿科麻醉神经发育评估(PANDA)研究（年刊发于JAMA杂志）均发现，全身麻醉1h并不会导致小儿神经发育的异常。事实上，FDA承认没有证据证明单纯暴露在上述条件下所带来的风险。
目前发表的回顾性队列分析，包含了一些长期暴露因素，其结果却是矛盾的。一些研究显示，麻醉药物对大脑发育的风险很低或几乎没有；另外一些则发现，多次麻醉暴露和特定的神经发育存在一定联系。这个具有争议的结论可能与多种因素相关，但当前得出的数据似乎不足以让FDA向公众发出如此强烈的警告。
许多学术组织和业内评论者对FDA提出疑问：这则警告是基于事实还是假设？数据解读是否正确？FDA的这则警告是否过于严重？这则警告带来的一系列实际问题仍然没有完全解决。
总之，这些研究提出了麻醉可能会引起小儿神经发育异常的风险，但在当今医疗水平下这种风险并不确定。也许没有风险，即便有的话，可能也存在可供选择的替代治疗。
风险的大小（包括严重程度和发生率）是未知的。在实验室研究得出令人们不安的结果而临床研究结果又富有争议时，我们该如何选择呢？进一步说，假定在没有其他选择只能进行全身麻醉时，出于伦理原则我们必须告知患儿父母这种未知的复杂性。如果这样，在不过度警告的情况下我们又该如何做的更好呢？
由于实验研究和临床研究的设计和解析缺陷，且缺乏相关指南或专家共识以及明确的临床结论，因此难以将实验研究的数据或结果直接引用到临床决策。动物实验结论与人体试验结果完全符合的概率只有三分之一。
当动物研究结果与回顾性临床研究数据不一致时，临床医师向患者家属解释麻醉药物的神经毒性时，存在诸多争议和灰色区域肯定是不可避免的。总之，在面对这样的争议时，FDA所发布的这则通告就变得不够明智。
面对复杂的相互矛盾的研究数据，医师试图在无根据的决断和家属知情权间进行决策时，常常会混乱不清。信息的复杂和不确定性会干扰患者的决策能力，这种情绪以及信息的超负荷会损害患者知情同意的能力。这种情景更容易发生在面临手术的婴儿的家长中。
手术必须进行麻醉，手术与麻醉有可能引起认知损害，这种可能性将会引起家长持久的恐惧与焦虑。尤其面对不确定性的证据时，家长无法全面掌握这些知识。当父母对孩子做出医疗决定而医师又不能提供确切信息时，父母更倾向于寻求确定性或可能性。
当医疗建议基于模凌两可的数据时，可能会伤害医师与患儿父母之间的信任，加重患儿父母的焦虑。我们建议，当临床数据薄弱、不完整或不确定的时候，尤其是当这些数据来自多复杂变量的回顾性队列研究时，临床医师必须熟悉当前相关的文献，与父母的谈话中做好回答其疑问的准备。
对于未知或不确定的不良结果风险的告知，尤其需要谨慎。即使动物实验已经提供了相关机制和风险概率等证据，但来自动物研究的数据推理到人类医疗中仍存在潜在的错误，因此要进行审慎详尽的谈话。
我们认为，将神经认知相关并发症作为小儿全身麻醉知情同意的一部分可能为时过早。
“麻海新知”的点评自年12月FDA发布有关小儿麻醉的警告以来，国内外麻醉学者、神经发育研究学者对该问题的中科治疗白癜风有疗效如何治疗白癜风
