针尖上跳舞
卜:
好，大餐
俊豪:
淄博三院好像有研究过一个定位仪
黄医生:
我们不用定位仪，速度太慢
俊豪:
嗯，确实速度慢
黄医生:
现在的肿瘤治疗必须要求取得病理，否则很容易引起医疗纠纷
黄医生:
所以，我们医院的肿瘤几乎在治疗前都取病理
黄医生:
这是一个舌癌的患者，术前肺内发现结节，有毛刺
黄医生:
是肺癌的话就是双原发
黄医生:
结果是鳞癌，结合舌癌为鳞癌，考虑转移，指导了下一步治疗，这是穿刺的必要性
黄医生:
从影像上无法诊断为转移
黄医生:
这是我院开展穿刺的情况
黄医生:
我兼职PET/CT职务以前，每月我个人最少在例以上
黄医生:
我们没有因为穿刺而转院的，倒是有个别北京上海的来我们这穿
黄医生:
穿刺呼吸是否个人习惯不一样，我是让病人平静呼吸，因为憋气每次的程度会不一样
黄医生:
穿刺的组织完全坏死在肺内为纯黑或纯白
黄医生:
鱼肉状的是典型的肿瘤组织，或黑白相间，为肿瘤伴坏死
黄医生:
如果穿刺物不成形，为片状，因为含气，就不成形，柱状的是肿瘤或肺实变
黄医生:
正常的肝组织为鲜红色颗粒状，如果肝穿这样的话，说明没有穿到，必须再次穿刺
黄医生:
气胸发生后，少量一般问题不大
黄医生:
量多些的，20-30分钟再扫描一次，如果气胸增大，说明为张力性，需要处理
黄医生:
一般穿刺后咳少量血不用处理
黄医生:
或应用排痰药，将积血排除即可
黄医生:
穿刺后必须卧床，轻微活动问题不大
黄医生:
我遇到老太太，穿刺完无气胸，病人在医院里逛了几圈，第二天气胸了，放管
影像人生:
医院?卧床是穿刺侧朝上还是朝下?黄医生:
都可以，只要不剧烈运动就可以
黄医生:
禁忌症大家看一下
黄医生:
临近血管结构书上说是禁忌症，我们当作相对禁忌症
南边:
这个意义大:
黄医生:
重度的肺气肿，只要及时放管也问题不大
黄医生:
在穿刺前必须做好准备，联系胸外科，带好氧气带
黄医生:
医院肺穿刺是不做血凝的
黄医生:
因为正常的肺组织可以压迫止血
黄医生:
但在国内必须做，否则说不清
黄医生:
这医院，碘过敏阳性，没有强化，CT及MRI均提示后纵隔肿瘤，淋巴瘤可能性大，建议穿刺
卜:
食道V曲张
黄医生:
来我院后2位年轻医生说可以穿
黄医生:
我让他做了碘过敏，阴性碘过敏不可靠
刘阳:
典型食管、胃底静脉曲张
黄医生:
定时炸弹
俊豪:
才26啊
黄医生:
增强最好每一个都做
黄医生:
这一个如果不做增，很可能穿中心坏死区
??????:
没搞清楚前不能盲目穿刺
黄医生:
做了增强，穿的边缘，提示为真菌
黄医生:
增强可以显示坏死区，提高阳性率
黄医生:
穿刺一般用16G或18G针，前者明显粗
黄医生:
好多医院只有18G
黄医生:
我们是肺内没有气肿，位置不太深，都用16
影像人生:
我们用18G的！
黄医生:
粗针并发症明显增多，但如果需要基因检测，我们都用粗针
黄医生:
各种枪，我们有的是上面绿色的
黄医生:
击发力量很大，切割很锐利
黄医生:
大家看一下，16G和18G的粗细差别很大
黄医生:
下面是套管针，先有一个套管，会降低气胸发生率，但里面的针也小一号。我们用的少
黄医生:
消毒很重要，临床医生穿刺没问题
黄医生:
影像医生穿刺，必须严格消毒皮肤，会降低皮肤的细菌穿入肺内的几率，降低术后感染
高钦宗:
尽量少使用侧卧位？为何？
黄医生:
强调一点：肺门以上几乎不受呼吸运动影响，越靠近膈肌动度越大
黄医生:
大病灶可以用侧位，患者一般躺不稳，容易晃动
影像人生:
有时在CT看到是实性肿块，但穿出的是液性的东西！
黄医生:
穿起来很麻烦，但大病灶可以用
黄医生:
穿到的可能是坏死，或血液混合物
高钦宗:
协和医院李晓光教授经常使用侧卧位
黄医生:
只要病人躺稳了，可以
卜:
女性是不是要尽量避开乳房？
黄医生:
但我穿刺发现，侧位，患者老是动，耽误时间，因为我们穿刺多，时间有限
黄医生:
2条途径
影像人生:
能经过乳腺穿吗？
黄医生:
第二天通过乳腺，增加疼痛感，而且疏松，不易判断针的深度和方向，而且针尖对着肺门血管。
滕磊:
内侧黄线路安全。
黄医生:
有别的途径尽量不穿乳腺，没有途径也可以穿
黄医生:
这一个病人，前面进不去，好像只能从背部，但要做基因检测，临床要求用粗针
黄医生:
后面穿，气胸风险有
黄医生:
要拓宽思路
黄医生:
反过来看看
黄医生:
错了
黄医生:
前面那个很窄的间隙如果能进去，会大大降低并发症，所以我试了一下，就进去了
黄医生:
取材很满意，也没有气胸
黄医生:
不要放弃一切可能的机会，尽量减轻患者的痛苦
黄医生:
不行的话，再从后面
黄医生:
穿的时候，感觉间隙很窄，我用的粗针
高钦宗:
为何后面穿刺气胸风险大？
王兆宇:
穿过肺组织多是否气胸发生率高？
黄医生:
这一个，仿佛前面的路线是必经之路
黄医生:
后面过肺多，这个患者吸烟，用粗针，容易气胸
黄医生:
这个肺大泡很厉害
高钦宗:
反而临近胸膜的容易气胸
黄医生:
后面有肋骨挡着，进不去
黄医生:
不要紧，趴过来看看
黄医生:
这个间隙更窄，但还是能进去，一点肺也不过，气胸几率为0
黄医生:
而且我用的16G粗针
黄医生:
穿刺前一定要多思考，考虑一切可能的进针路线，选择最佳的
孟庆春:
俯卧位再扫一次吗
黄医生:
对
黄医生:
医院，不敢穿
黄医生:
外面是血管，里面还有肺气肿
刘阳:
黄老师，这个从脊柱旁进针，不会损伤胸段神经根么？
黄医生:
感觉气胸几率高
风雨:
这个针是多大，是切割针还是抽吸针？
黄医生:
我们穿的都没有出现神经损伤，我穿了少说有例吧，也许6-7千例
黄医生:
切割针，18G
黄医生:
先穿到胸膜下，观察方向没有问题，到可以有血管的地方前停下，观察一下，避开气肿和血管，进到表面，不要深了，里面都是坏死
黄医生:
穿刺后有少量出血，正常。没有气胸
黄医生:
这个宫颈癌，肺内的仿佛不太像转移
黄医生:
关系到分期，需要穿一下
黄医生:
在肺门水平以上，没有呼吸动度影响，放心穿
黄医生:
第一针要到胸膜下，如果偏了，在胸膜外调整，减轻气胸
黄医生:
方向调好了，再进肺
黄医生:
不要穿进去，病灶太小了，穿进去就取不到了
黄医生:
如果针尖略偏上，击发的时候可将针尖向下略倾斜
黄医生:
靠近膈肌的难穿，小病灶，呼吸动度太大
黄医生:
其实膈肌旁的，胸膜下最难穿
黄医生:
这种先穿到肺内，在胸膜外调整无用，因为肿块是运动的
黄医生:
穿如肺内，针尖就随着呼吸动了，再在肺内调整方向，一般没问题
黄医生:
如果靠近胸膜，我都是多扫几次，算概率，因为胸膜下的没有调整针道的空间
sanmao:
肺内可以调整方向？
黄医生:
在肺内调整针的方向
黄医生:
这个医院拒绝穿刺
黄医生:
找到我，我也没有不气胸的把握，
黄医生:
靠近肺门，还有肺气肿
黄医生:
联系好胸外科
南边:
保障还是要有，怕万一
黄医生:
这个我花了好大心思
黄医生:
选了一个肺气肿最小的途径
余辉山：医院:
黄教授：你们选择16至18号的针穿刺，作了大概的统计没有？阳性率能达到多少？如果一个病人首次穿是阴性，还再做第二次穿刺吗？
黄医生:
这个中间不能调整针，必须一次进去
刘阳:
用心做事，堪称完美极致
黄医生:
我穿的阳性率太高了，不太好意思说，在院内他们称我%
黄医生:
我一般看取材不好，只要肺功能好，我都是再来一针，所以阳性率高，一些是2针，
黄医生:
去年统计的肺的最高，/阳性
黄医生:
腹部的低，肝的，也就是刚过90%
黄医生:
肝转移坏死多
余辉山：医院:
我信:我开始穿时阳性率不高，经过段时间到百分之八十了，
黄医生:
阳性率和病理科关系很大
段慧萍:
切割针，18G
黄医生:
并不只是你们穿的不好
黄医生:
继续，这个穿刺，我确定好进针方向，一定要垂直胸膜，快速进针，一下穿到病变
黄医生:
竟没有气胸，但有肺出血，出血问题不大
黄医生:
快速进针是关键
影像人生:
针道出血要处理吗？
黄医生:
不用
余辉山：医院:
对的，我开始针用细了，胆子也小，后来也用了粗针，阳性率高了
黄医生:
用止血药价值不大
黄医生:
这个看着仿佛很难，其实很简单
影像人生:
气胸与穿刺次数有关！
黄医生:
先进针，尽量偏外侧
黄医生:
过肺动脉前看一下，尽量偏外，
黄医生:
过了肺动脉再向内斜，即可
影像人生:
这个确实不敢穿！怕碰到肺动脉！
刘阳:
艺高人胆大
黄医生:
这个患者抗炎无效，多家医院没确诊，穿刺化疗后完全消失
sanmao:
随着呼吸运动，针芯弹出会不会偏离原来的方向。
黄医生:
这个小病灶，靠近膈肌
黄医生:
三条途径，选最近的
黄医生:
气胸发生率低，侧卧位，这样的病灶不好穿
黄医生:
重力的作用，侧位肿块会往下掉---这一点很重要
黄医生:
仰卧位该俯卧位，病灶的深度也会发生改变
黄医生:
这个怎么穿？
黄医生:
肋骨挡着
黄医生:
从上方或下方进针
黄医生:
多离开2层，容易调整针，
黄医生:
离开的层数太少容易别着针
黄医生:
要有立体概念
雪舞:
1cm？
黄医生:
其实都是相对的
黄医生:
嗯
刘阳:
8mm
黄医生:
美国的指南上是8mm
黄医生:
先穿到一半，看方向，不准的话调整，再进针
刘阳:
这个也是癌啊
黄医生:
没有气胸，少量出血
黄医生:
也成功了，5mm
滕磊:
0.5现在都在做
黄医生:
肺门以上无呼吸动度，可以穿，在肺底则很难穿
刘阳:
5mm，也能穿，心灵手巧
孟庆春:
针尖到病灶边缘最好吗
滕磊:
这个也是5mm
黄医生:
对，一般坏死在中心
黄医生:
这个自己看吧
黄医生:
GGO我们一般不主张穿，直接手术即可
俊豪:
ggo的穿刺，会不会改变分期呀？
黄医生:
临床医生要求穿
黄医生:
穿的少，经验不多
黄医生:
我一般会尽量劝，
黄医生:
一定要注意病变同时临近血管和小气管，风险最高！
黄医生:
出血会流入气管，导致大咳血
黄医生:
只有血管，正常膨胀的肺组织会压迫止血
黄医生:
必须仔细观察
黄医生:
大咳血，首选收缩血管的垂体后叶素，效果很好
黄医生:
我们在10年前的经验，
俊豪:
增加弹性收缩力
黄医生:
一个老医生穿的，咳了几百毫升，垂体后叶素止住了，所以的止血药都不管用
余辉山：医院:
黄勇教授：医院：的确是肺穿活检专家，我只能穿1Cm以上的，小于Cm的我不敢穿，一是阳性率不高，二是怕易发生气胸，贴近纵隔和心缘的我也不敢穿?
黄医生:
穿刺的时候，尽量不要横断肺纹理，即肺血管，尽量平行
俊豪:
吸烟患者需要戒烟一周吗？
黄医生:
会减少咳血几率
黄医生:
不用
俊豪:
穿刺的时候，尽量不要横断肺纹理，即肺血管，尽量平行
黄医生:
也没有用
黄医生:
给几个出血的图
黄医生:
穿刺途径无血管，但出血了
黄医生:
这个是没有注意到病灶后方的血管
黄医生:
过叶间裂，少量气胸
黄医生:
这样的一般会咳血，交代家属和患者，不用担心
黄医生:
自己看
俊豪:
上面这张好！
直接演示的创伤性湿肺！
黄医生:
快速进针，垂直胸膜很重要
黄医生:
重度肺气肿，几乎没有气胸
黄医生:
但必须做好处理气胸的一切准备
黄医生:
这个仿佛气胸不可避免
黄医生:
是唯一的途径吗？
黄医生:
间隙很窄，还是进去了，用的粗针
黄医生:
穿刺尽量要远离肩胛骨，这一例是没有办法
俊豪:
肩膀向背侧后伸压在身下，会不会偏开点肩胛骨？
南边:
这个体位可能很难啊
黄医生:
因为穿刺中，患者的肩关节很容易动，
黄医生:
王老师说的对
黄医生:
穿入肺前，把针的方向调好，再进
黄医生:
第一图，肿块后面有血管，穿的时候将针向外掰一下，避开后面的血管
南边:
哦，这个幅度很难把握哦
俊豪:
黄老师真是把穿刺修炼得出神入化了！
黄医生:
第二个方向略偏，击发的时候稍微掰一下，调整一下即可，不用再调
黄医生:
嗯，是经验，因为多调一次，气胸的几率就高一次
黄医生:
一定要避开内乳
黄医生:
我穿过一次，起了一个血包，幸好被胸膜压迫止血了
黄医生:
这样的途径对吗
黄医生:
错，刚好经过内乳
黄医生:
一定要见缝插针
黄医生:
没有这个间隙很难穿
黄医生:
试一下，不费事
黄医生:
一定要在胸膜外调整好方向，再穿隆突下
黄医生:
快到了，再观察一次
俊豪:
这是胸肋关节间隙进针？
黄医生:
保证方向的正确
黄医生:
这个能穿吗？
南边:
这个间隙过去，针会扭曲吗
黄医生:
医院了
黄医生:
一般不会，潘老师
南边:
这个如何避开血管、气管
卜:
这个我觉得还是进气管内超声引导简单方便些
黄医生:
从左侧无名静脉上方进针，过无名静脉后向下倾斜
黄医生:
穿到气管没事，顶多是咳嗽，所以要贴着气管边缘
南边:
这需要达到顶级水平的才能去尝试，刚入门的千万别去
黄医生:
这个位置做超声内镜做不到，做过了，没有取到，找的我
黄医生:
这一个是超声内镜医生找的我，怎么穿？
卜:
经腋窝穿？
黄医生:
把手放下来看看
寒星:
真的是无所不穿所向睥睨
黄医生:
也可以试试王老师的途径
黄医生:
不，我试过了，后面进不去
黄医生:
把手放下来会增加间隙
黄医生:
又成功了
卜:
出神入化
黄医生:
外文上的示意图
南边:
我还得再学学解剖
俊豪:
结合体位变化，主动改变相对位置！黄老师真神了！
黄医生:
这个呢
黄医生:
可以后面穿，但气胸可能
卜:
从胸骨上穿？
黄医生:
再把手放下来试试
俊豪:
仍然是把手放下来！
黄医生:
胸骨上不行，换别的
黄医生:
这样使气胸发生率为0，还可以用粗针
南边:
黄主任，这种必须先增强啊，把血管走形楚
黄医生:
我也扎了好几次才进去
黄医生:
潘老师，再上面的图是增强的
俊豪:
我算是明白了！
“见缝插针”就是专门形容黄老师的！
黄医生:
这是文献上的，不是我穿的
黄医生:
这个位置可以用超声内镜，但一样穿
黄医生:
这个就简单了，医院查了一个月，没有取到病理
黄医生:
沿着椎旁穿，其实过的肺组织非常少，气胸几率较小
黄医生:
离胸椎越远，过肺越多，气胸几率越高，因为这个患者有肺气肿
俊豪:
而且背侧胸膜往往比较厚
黄医生:
胸膜也可以穿，很简单，背部穿刺，肌肉厚，可以很好的固定针
黄医生:
穿刺长轴和肿瘤长轴一致，取材好
黄医生:
椎体破坏也可以穿
黄医生:
只要有软组织，就可以穿
黄医生:
主要的部分胸膜讲完了
黄医生:
下面讲腹部等，因为肺癌也可以肝转移，肾上腺转移，在严重肺气肿的情况下，腹部的风险更小
黄医生:
其实，肝穿是最安全的
黄医生:
我一般都是用16G针
黄医生:
不会气胸
黄医生:
但肝穿，最大的难题是呼吸动度大，因为大部分的肝脏被膈肌包绕
黄医生:
这一点必须注意
黄医生:
简单的很，不用任何担心
黄医生:
鼻咽癌后再发肝的神经内分泌癌
黄医生:
说明穿刺很重要，改变了治疗方向
黄医生:
扎到一半看一下，再调整针，不要寄希望一次穿到
黄医生:
肝门区胆管癌
黄医生:
好像不能穿
黄医生:
用细针，肝内有扩张的胆管
黄医生:
一定要避开重要的血管，尤其是后方的门静脉，就OK了
黄医生:
小技巧
黄医生:
仿佛不过肺就穿不到
俊豪:
又是活用体位
黄医生:
侧过来，肝脏的重力把肺压没了
俊豪:
不过这个位置，黄老师需要蹲着穿吧？
黄医生:
所以，穿刺设计途径是关键，是降低并发症的重要因素，这也是为什么不同中心并发症的发生率不同
黄医生:
王老师，这活干过
黄医生:
胰腺好像很难，不建议临床医生穿
黄医生:
文献上术后禁食24小时，我们现在8小时没有任何并发症
黄医生:
胰腺阳性率低些，因为纤维成分含量高，病理科不好诊断
黄医生:
我们的阳性率在80%
黄医生:
有的穿完了，我们医院病理看不出来，到上海肿瘤就看出来了
黄医生:
连续图像，5mm，肿瘤的上下径约1cm
黄医生:
一定要空腹，好穿，可以过胃，或者过肝，都很安全，没出过并发症
黄医生:
对解剖必须高度熟悉！
黄医生:
这是一个过胃的，其实不难。但也有呼吸动度，需要注意
南边:
过胃会不会引起感染？
心飞翔:
是否过肠?
黄医生:
空腹，用18G针，穿完后进食8小时，一般没问题，我们一般下午穿，这样第2天就可以吃饭了
黄医生:
小肠在穿刺过程中一般会自动避开，要缓慢进针，穿过了也没有问题，禁食1顿。比结肠强
黄医生:
这个小肠就自己避开了，很好穿，不是想象的那么复杂
黄医生:
这个有3个途径
黄医生:
选后方，不经过腹部脏器，选小的，因为强化好，坏死少
黄医生:
这个位置也可以穿
心飞翔:
横结肠有时也会干挠?
黄医生:
可以穿刺前应用吗啡，因为骶前神经丰富，疼痛较显著
黄医生:
横结肠尽量避开，如果避不开，用细针，穿刺后禁食，应用抗生素，必须
俊豪:
这个也必须术前增强吧？了解血供
黄医生:
我们穿过多次结肠
黄医生:
必须增强，没有商量余地
黄医生:
过肝穿淋巴结，就成了小菜一碟了，这样的大家都可以穿，推荐用细针
心飞翔:
医院?肝门有大血管，黄医生:
大网膜转移了，阑尾有个小瘤子，可以穿一下
黄医生:
不要过肝门
黄医生:
在肝门附近的必须十分熟悉解剖
滕磊:
过肠不会感染？
黄医生:
阑尾肿瘤一般粘连了，腹膜都转移了
黄医生:
过结肠用抗生素
心飞翔:
医院?惊险!黄医生:
卵巢穿刺，不讲了，
滕磊:
会不会针道变大，穿孔？
黄医生:
对，结肠是相对污染的，小肠不是
黄医生:
没有遇到过，一定用细针
黄医生:
肾上腺穿刺
黄医生:
第一次年轻医生穿的大的，穿到中心，全是坏死
黄医生:
所以一定要看增强CT片子，第2次，我穿的，小的，
黄医生:
所以穿到肿块不是目的，阳性率是王道
黄医生:
一般穿完后，我会看组织，组织不理想再来一针，这样阳性率就高了，许多我都穿第二针，但必须保证安全
黄医生:
这个肾上腺有点难
黄医生:
前面是下腔
黄医生:
穿到后，我量了下，距下腔2.4cm。我还是取了2.2cm
黄医生:
一定用细针，这样即使针尖伤到下腔也问题不大
俊豪:
2mm，艺高人胆大！
黄医生:
这个不难，要渐进进针，不断调整
黄医生:
大网膜转移可以穿，穿出来会呈黄色，主要是脂肪，不要紧，里面肯定有肿瘤
黄医生:
胃癌也可以穿
黄医生:
这一个2次胃镜，2次超声内镜下穿刺，都没查到，这样厚的胃壁可以穿，尽量用细针
黄医生:
后来病理报的胃壁内查见腺癌
滕磊:
在黄老师手中啥肿瘤都可以穿，太厉害了。
黄医生:
没有办法的办法
牵手看日出:
胃蠕动影响吗？
黄医生:
这个时间太久了，我找不到带针的图片了
黄医生:
甲状腺癌术后23年，只有咽旁间隙发现肿物
黄医生:
有影响，但不是很大
牵手看日出:
医院?黄医生:
我是从颏下进针，沿着咽旁间隙上行，一边穿，一边看，一直到肿瘤
黄医生:
取到了，是甲状腺癌转移
黄医生:
所以，只要心中有底，就问题不大
黄医生:
结束了，谢谢大家
滕文公曰:
太精彩了
牵手看日出:
谢谢黄老师！
卜:
感谢黄勇老师的精彩绝伦的讲座，大开眼界
宁静致远:
医院?感谢黄老师给我们带来的精彩！辛苦了滕文公曰:
大咖
孟庆春:
黄老师的穿刺针比东方不败的绣花针强多了
黄医生:
一点一滴，用心去做
黄医生:
和大家分享也是我的快乐之所在
赞赏
人赞赏
北京白癜风医专科医院北京看白癜风好专科