知其然亦要知其所以然原发性自发性气胸查
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作者：DrMonkey
自发性气胸是一种常见的胸部疾病。在理论学习和临床实践当中，我们已对其分类、症状、体征、胸部影像学及治疗等有所了解。但是，主任查房时仍会问到一些课本上没有提及的问题，对这些问题深入细致的了解，不仅可以讨得主任的欢心，也可以让我们更好的理解这个疾病。
问题一为什么原发性自发性气胸可以采用保守治疗？
气胸的内科保守治疗包括休息、保持大便通畅、酌情使用镇静剂和止咳剂等，其在原发性自发性气胸的治疗中具有重要的地位，特别是最近几年，其地位更加显赫。在年BTS指南和年欧洲ERS原发性自发性气胸的专家共识中均建议：依据患者症状而非肺脏压缩程度决定治疗方案，轻微症状或无症状患者给予保守治疗即可。虽然年ACCP指南推荐意见与其并不一致，但对于“小于20%肺压缩的患者可采用保守治疗”这一说法是一致的。那么，为什么原发性自发性气胸可以采用保守治疗呢？
首先，原发性自发性气胸多发生于年轻人、无肺部基础疾病者，出现张力性气胸而危及生命的情况甚是少见。其次，在肺泡气体不再进入胸膜腔后，由于胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，胸腔内的气体会慢慢被吸收，每24小时可吸收气体容积（胸片的气胸面积）的1.25%。因此，若患者有20%的气体进入胸膜腔内，这些气体被完全吸收需要16天。
问题二为什么原发性自发性气胸后建议高浓度吸氧？
胸腔内的气体交换是通过壁层胸膜与脏层胸膜间的气体交换完成的，气体交换有赖于该气体在毛细血管与胸膜腔之间的压力梯度、单位面积血流量和周围组织对气体的溶解度。气胸时，胸腔内气体分压为mmHg（即大气压，PH2O=47，PCO2=40，PN2=，PO2=mmHg），血管内气体毛细血管压之和为mmHg（PH2O=47，PCO2=46，PN2=，PO2=40mmHg），气体吸收的绝对梯度为54mmHg（～）。因空气中氮气约占78%，所以胸膜腔内气体的吸收速度主要取决于N2的吸收，但N2在血液中的溶解度极低，故气体吸收的速度很慢。
当患者吸入高浓度氧后，肺毛细血管中PN2下降，胸膜腔与肺毛细血管间N2分压差增加，可促进胸膜腔内N2向肺毛细血管中转运，加速气胸的好转。如患者吸入%的氧，肺泡内PO2可高达mmHg，PN2逐渐下降至0。当这种血流到达肺毛细血管，O2被组织吸收，肺气体毛细血管压可降至mmHg（PH2O=47，PCO2=46，PN2=0，PO2=53mmHg），气体吸收的绝对梯度约mmHg，气体吸收速度可提高约10倍左右。Baumann等调查发现，随着吸氧浓度的升高（从鼻导管吸氧3L/min至高流量面罩的使用），可提高胸膜腔内气体吸收速率3～4倍。
同时，发生气胸后可伴有通气灌注比例失调、解剖分流和死腔，导致动脉氧分压下降及肺泡动脉氧分压差延长；行胸腔内气体引流后可进一步增加解剖分流，导致通气灌注比例失调进一步恶化，更强调了吸氧治疗的必要性。
参考文献
1.JMTschopp,OBintcliffe,PAstoul,etal.ERStaskforcestatement:diagnosisandtreatmentofprimaryspontaneouspneumothorax.EurRespirJ,,46:-.
2.王辰等.内科学（第3版）.人民卫生出版社.
3.蔡柏蔷等.协和呼吸病学（第2版）.中国协和医科大学出版社.
4.MHBaumann,CStrange.Treatmentofspontaneouspneumothorax:amoreaggressiveapproach?Chest,,:-.
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