伤寒卒病论22
《金匮玉函经二注》:“此水病,脉之不言水,反言胸中痛等病,当时记其说者以为异,非异也,是从色脉言耳,脉沉为水,此为寒为痛,水寒属于肾,足少阴脉,自肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,其支者从肺出络心,注胸中,凡肾气上逆,必冲脉与之并行,因作冲气,从其脉所过,随处与正气相击而为病耳。要知其病始由关元,……关元是下纪三阴任脉所会,寒结关元,其肾部之色,必微枯而黑,如是久痹之证,非一日也,及阳衰之后,营卫失常,阴阳反作,寒结之邪,冲肾气而上,故作此证。医不治其冲气,反吐下之,遂损其胃,致水谷不化,斯津液不行,而渴欲饮水,小便不利也。由是扬溢于面目四肢,浮肿并至,冲气乘虚愈击,更有象若奔豚咳喘之状,必先治其冲气之本,冲气止,肾气平,则诸证自差。未差者,当补阳泻阴,行水扶胃,疏通关元之久痹,次弟施治焉耳。
葶苈丸方药缺。
十二、水气证的证治
1.脾胃阳郁夹热水气证的证治
里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也;越婢加术汤主之。(第十四5)
本条论脾胃阳部夹热水气证的证治。辨脾胃阳部夹热水气证、其常见病证有身面目黄肿,其脉沉,小便不利。”审证是脾胃阳郁夹热水气证,其证机是脾胃阳郁,不能气化。
水气,水气内郁,郁而化热,热水郁相互搏结;其治以越婢加术汤,调理脾胃,行水清热,使水气得行,阳气得化。其辨还当参合太阴脾水气证的基本脉证,始为全面,以免辨证失误。
辨脾胃阳郁夹热水气证,不一定具备所有太阴脾水气证基本脉证及脾胃阳郁夹热水气证的表现,只要具有脾胃阳郁挟热水气证证机,即可得出辨证结论。
本条辨证还暗示:脾胃阳郁夹热水气证因其水气肆虐,遏制肌表阳气,则可变生一身面目黄肿,此证有类似发黄证,临证时要注意鉴别诊断,以法选用方药。
文中最后指出:“假如小便自利、此亡津液,故令渴也。”指出脾胃阳郁夹热水气证在其病变过程中有时出现口渴,但应与亡津液之口渴相鉴别,审亡津液之口渴,有因邪热伤津所致者,也有因津从小便而亡失所致者即小便自利之意。
《金要略直解》:“里有水则脉沉,小便不利,溢于表则一身面目黄肿,故与越婢加术汤以散其水,若小便自利,此亡津液而渴,非里水之证,不用越婢也。越婢加术汤当在故令病水之下。”
调理脾胃,清热行水
越婢加术汤
麻黄六两(18g)石膏半斤(24g)生姜三两(9g)大枣十五枚甘草二两(6g)白术四两(12g)
上六味,以水六升,先煮麻黄去沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风加附子一枚,炮
方中麻黄发越牌胃郁阳而行水气,善疗脾胃阳郁水逆证。石膏清透脾胃阳郁之热,与麻黄相用,一制麻黄温而不助热,二从麻黄发越脾胃阳部,麻黄又辅佐石膏清热而畅气机:白术健脾燥湿以运化水湿,以绝水湿变生之源,与麻黄相用,健脾之中以发越,运湿之中以行水,善疗阳郁水气证。生姜宣散,调理脾胃气机,发越郁阳而降逆,与白术相用,醒脾开胃,望理升降。大
枣益气,健脾和胃。甘草补中益气,与大枣相用,以增益气补脾,并能调和诸药。诸药相伍,发中有补,宣中有降,清中有温,相互为用,以建其功。
随证加减用药:若阳虚明显者,加附子以温阳固表;若眼睑浮肿者,加桂枝、茯苓以化气行水;若小便不利者,加滑石、车前子瞿麦以利水通小便;若气虚者,加黄芪、苍术以补气燥湿化水,等。
《金匮要略论注》:“故以麻黄通痹气。石膏清气分之热。姜、枣以和营卫。甘草、白术以理脾家之正气。汗多而用麻黄,赖白术之扶正;石膏养阴以制之,故曰越婢加术汤。所谓用人之勇去其暴也,汗大泄而加恶风,即须防其亡阳,故加附。”
本方具有调理脾胃、清热行水功效,主治脾胃阳郁、夹热水气证,可以治疗肾小球肾炎、肾孟肾炎、风湿性肌肉、关节炎、下肢粘液性浮肿、慢性肝炎或肝硬化、痿缩性胃炎等病证而见上述证机者。
2脾阳郁夹热水气证及脾寒阳郁水气证的证治
里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之(第十四25)
本条论脾胃阳郁夹热水气证及脾寒阳郁水气证的证治。文中仅仅言“里水”,是辨不清寒热虚实的,对此一定要通过方药的配伍关系及作用特点,全面分析方药的功用主治,方可辨清其证候特征及审证要点。
其一,辨脾胃阳郁夹热水气证常见证候。症有腹大,身重,四肢体息而郁热,心,小便难,一身而目浮肿,或口渴,舌红,蓄薄黄,脉沉。其审证要点是腹大,身重,四肢倦怠而郁热。其证机是脾胃不和,郁而生热,邪热与水气相搏;其治以越婢加术汤。
其二,辨脾寒阳郁水气证常见证候。症有饮食不振、脘腹胀满,四肢困重或浮肿,或全水肿,或腰以上明显,身按之没指,小便不利或少,尤其是身重恶寒明显,舌淡,苔薄白,脉缓或
迟。其审证要点是院腹胀满,尤其是身重恶寒明显,其证机是寒气留居于脾,脾阳被郁,水气内停而逆乱;其治以甘草麻黄汤,理脾散寒,发越郁阳。
本条辨证暗示脾胃阳郁夹热水气证与脾寒阳气水气证有相同之处,但其证机不同,证候表现同中有异,辨证必须辨清病变本质所在,以法选用切合证机的方药,才能得到愈疾之目的。
《金匮要略浅注》:“一身面目黄肿,谓之里水,乃风水深入肌肉,非脏腑之表里也。腠实无汗,胃热内向,欲迅除其热,越婢加术汤主之。欲迅发其汗,甘草麻黄汤亦主之。”
理脾散寒,发越郁阳。
甘草麻黄汤
甘草二两(6g)麻黄四两(12g)
上二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取三升。温服一升。重覆汗出,不汗,再服。慎风寒。
方中甘草补中益气,并调理脾胃之气,使脾胃之气得复。麻黄发越脾胃郁阳,宜畅脾胃气机,与甘草相用,散脾胃水气而不伤脾胃阴津。又,甘草能调和诸药。诸药相伍,调理脾胃之气以散寒,发越脾胃郁阳以行水,对脾寒阳郁水气证有良好的治疗作用随证加减用药:若腹满者,加厚朴、生姜;若食少者,加扁豆、薏苡仁,等。
《金匮要略心典》:“甘草麻黄亦内助士气,外行水气之法也。”
本方具有理脾散寒、发越郁阳功效,主治脾寒阳郁水气证,可以治疗肾小球肾炎初期、慢性肾盂肾炎、风湿性心脏病、慢性胃炎等病证而见上述证机者。
3脾虚水泛重证的证治
皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。(第十四24)
本条论脾虚水泛重证的证治。辨脾虚水泛重证典型证侯是“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者。”其审证要点是四肢浮肿面沉重,手足不温。其证机是脾虚不能运化水湿,水气泛滥于肌肤四肢;其治以防己茯苓汤,温脾利水,通阳消肿。
《医宗金鉴》“皮水为病,是水气相搏在皮肤之中,故四肢聂聂晌动也。”
温脾利水,通阳消肿。
防己茯苓汤
防己三两(9g)黄芪三两(9g)桂枝三两(9g)茯苓六两(18g)甘草二两(6g)
上五味,以水六升,煮取一升,分温三服。
方中黄芪补气而健脾,行水湿而利尿,故能消肿除满。防己苦以降逆,辛以走行,降泄以利湿,走行以散水,疗水肿尤为专长,与黄芪相用,补气以消肿,补而不壅,利而不伤,使水气之邪得以消散。桂枝助脾阳以化饮,使中焦之水得以气化,与黄芪相用,补气以补阳,阳以化水;与防己相用,通阳助阳以行水散水。茯苓渗湿利水,与防已相用,使内之水气从小便而去;与桂枝相用,使外之水气从汗而解。甘草益气键脾,与黄芪、获苓相用,以增补气健脾,利水渗湿,并能调和诸药。诸药相伍,以达温脾利水,通阳消肿。随证加减用药:若小便不利者,加猪苓、泽泻;若大便溏者加大腹皮、薏仁;若恶寒者,加附子、桂枝,等。
《金匮发微》:“黄芪以达皮毛。桂枝以解肌肉,使皮毛肌肉疏畅,不至吸下行之水。更加甘草以和脾,和桂枝之温,使脾阳得旁达四肢,但得脾精稍舒,而肢肿得消。所以用黄芪不用麻黄者,此亦痰饮病形肿,以其人遂痹,故不内之之例也。
《金匮要略心典》“防已、茯苓善驱水气。桂枝得茯苓.则不
发表而反行水,且和黄芪、甘草助表中之气,以行防己、茯苓之力也
本方具有温脾利水、通阳消肿功效,主治脾虚水泛证,可以治疗慢性肾炎浮肿、蛋白尿、心脏病浮肿、肝硬化腹水、粘液性水肿、特发性水肿、充血性心衰合并水肿、贫血性浮肿等病证而见上述证机者。
4少阴心肾阳虚水气证的证治
水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风,无水虚胀者为气。水发其汗即已。脉沉者,宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤。(第十四26)
本条论少阴心肾阳虚水气证的证治,同时兼论辨证当与风水证及气虚气胀证相鉴别,以免辨证被假象所迷惑。本条辨少阴心肾阳虚水气证,当参合少阴心水气证的基本脉证和少阴肾水气证的基本脉证,始为全面,才可免于失误。审证是少阴心肾阳虚水气证,其证机是少阴心肾阳气虚弱,水不得阳气所化而为水气;其治以麻黄附子甘草汤,温补阳气,气化水气,使寒水得阳气气化而消散。本条在辨少阴心肾阳虚水气证的同时,又指出风水证有类似少阴心肾阳虚水气证,但风水证以脉浮为审证要点,其证机是风与水气相搏而上壅,其洽以杏子汤以行水散水;而少阴心肾阳虚水气证则以脉沉为审证要点,其治以麻黄附子甘草汤以温补阳气,气化水气,是其不同也。同时还指出,气虚气胀证有类似少阴心肾阳虚水气证,但气虚气胀证则以无水虚胀,脉虚为审证要点,其治当补气,,使气能气化;而少阴心肾阳虚水气证则以按肿没指,脉沉小为审证要点,其治当温补,是其不同。
《张氏医通》:“此论少阴正水之病,其脉自见沉小殊无外出水意,若见浮者,风发于外也。虚胀者,手太阴气郁不行而为虚胀也。风气之病,发其汗则已。即脉沉无他证者,当效伤寒少阴例,用麻黄附子甘草汤,荡动其水以救肾邪。若见外证喘
满,知水气之在上而不在下,即于前言方除去附子加杏仁,以救肺邪,此治金水二脏之正法也。”
麻黄附子汤
麻黄去节,三两(9g)甘草二两(6g)附子炮,去皮,一枚(5g)
上三味,以水七升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升半。温服八分,日三服。
用药要点详见麻黄附子甘草汤。杏子汤方药缺
5.瘀郁水气证的证治
厥而皮水者,潇灰散主之。(第十四27)
本条论瘀郁水气证的证治。辨瘀郁水气证常见病证有小便不利,手足厥逆,肢体浮肿,舌质略红,苔黄略膩,脉沉或数。其审证要点是“厥而皮水”,其证机是瘀血内阻,郁而不通水气内结,瘀与水相结而阻遇阳气;其治以蒲灰散,化瘀利水。
《金匮要略心典》:“而皮水者,水邪外盛,隔其身中之阳,不行于四肢也。此厥成于水者,去其水则厥自愈。”
阳虚饮结寒凝证的证治桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。(第十四
气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作，桂枝去芍加麻黄附子细辛汤主之。
本条论阳虚饮结寒凝证的证治。辨阳虚饮结寒凝证的要点是“心下坚,大如盘,边如旋杯。其审证要点是恶寒四肢厥逆,苔白而滑膩,脉沉紧。其证机是脾胃阳气虚弱,寒气内生,凝结中气,浊气梗阻;其治以挂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,壮阳宣气,解凝化饮。
《金匮要略心典》:“气分即寒气乘阳之虚,而结于气者,心下坚大如盘,边如旋盘,其势亦已其矣。然不直攻其气,而以甘温药,行阳以化气,视后人之袭用积、朴、香、砂者,工拙悬殊矣。
壮阳宣气,解凝化饮。
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤
桂枝三两(9g)生姜三两(9g)甘草二两(6g)大枣十二枚麻黄二两(6g)细辛二两(6g)附子炮,一枚(5g)
上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药煮取二升,分温三服。当汗出,如虫行皮中,即愈。
方中桂枝温胃助阳,通达气机而散寒凝。生姜散寒而解凝,温胃而降逆,与桂枝相用,通阳化饮,散寒解凝,通阳散结。麻黄宣散阴寒凝结,通调中焦升降气机,利水以化饮,通阳以开结。细辛温阳散寒,化饮通结,与桂枝相用,以宜通气机;与生姜相用,以散寒化饮;与麻黄相用,以通经解结。附子温壮阳气,逐寒散寒,与桂枝、麻黄相用,重在宣通阳气以散寒;与细辛、生姜相用,重在温阳化饮以开结。大枣益气,与桂枝、附子相用、温壮阳气之中有补阳,以疗阳虚;与麻黄、细辛、生姜相用,化饮之中以益气生津,化饮不伤津。甘草补益中气,并调和诸药。诸药相伍,壮阳以补阳,温阳以散寒,化饮以开结,解凝以生津,相互为用,以建其功。
随证加减用药:若腹胀者,加厚朴、香附;若腹痛者,加元胡、川楝子,等。
《金匮悬解》:“甘草培其土虚。附子温其水寒。麻黄泄其滞气。姜、桂、细辛降其浊阴也。
《医宗金鉴》:“用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,温养荣卫阴阳,发散寒邪之气也。”
本方具有壮阳宣气、解凝化饮功效,主治阳虚饮结寒凝证,可以治疗慢性胃炎、肝硬化腹水、肺源性心脏病、肾小球肾炎、肾病综合症、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等病证而见上述证机者
脾气虚气滞热证的证治
心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。(第十四32)
本条论脾气虚气滞热证的证治。辨脾气虚气滞热证的典型证候是:“心下坚,大如盘,边如旋盘。”其审证要点是舌质偏红,苔薄黄而腻,其证机是脾胃气虚,虚而不运,浊气壅滞,升降失常;其治以枳术汤,健脾理气,化饮散结。
辨阳虚饮结寒凝证之心下坚,大如盘颇似脾气虚气滞热证。何以别之?阳虚饮结寒凝证常有恶寒,四肢不温;而脾气虚气滞热证常有少气,乏力,以资别之。
《金匮发微》:“诊病之法,惟外证同而虚实异治者,为不易辨也,同一心下坚大如盘,边如旋杯之证,何以一则宜上下表里通行温散,汗出如虫行皮中前愈;一则用攻坚燥湿,三服后腹中软而愈。盖气分之脉必兼迟涩,水饮之脉必兼沉弦,此脉之易辨者也。气分则见窒塞,水饮必将内痛,此证情之易辨者也,气为寒约,则温以散之,寒因水实,则攻而和之,此仲师所以称医圣也
健脾理气,化饮散结。
枳术汤
枳实七枚(7g)白术二两(6g)
上二味,以水五升,煮取三升,分温三服,腹中软即当散也。
方中枳实行气散气,开结散滞,清热理中,化饮消痞,善除心下坚满。白术健脾益气,燥湿化饮,行水开结,与枳实相用,补气行气,健脾化滞,调中化饮,升清降浊。相互为用共奏其效。
服用枳术汤后,脾胃之气得和,升降气机得理,饮邪得消,心下坚满及浊气填塞当除,脘腹由硬满而趋于柔和,则病向愈。
随证加减用药:若食积较重者,可酌加积实、槟榔等以增强其消食导滞之功:若食积化热较甚,而见苔黄,脉数者,可酌加黄
芩、黄连等以清热;大便秘结者,可加大黄以泻下通便。
《张氏医通》:“枳术二味开其痰结,健其脾胃,而阳分之邪解之自易易耳。人但知枳实太过而用白术和之,不知痰饮所积,皆由脾不健运之故。苟非白术豁多利水,则徒用枳实无益耳。”
《医宗金鉴》:“枳实消胀,苦以泄之也。白术去湿,苦以燥之也。
本方具有健脾理气、化饮散结功效,主治脾气虚气滞热结证,可以治疗心源性水肿、慢性胃炎、胃扩张、胃下垂、子宫下垂、脱肛、慢性肝炎以及胃癌等病证而见上述证机者。第三节黄汗证治热黄汗证的证治
问曰:黄汗之为病,身体重,发热,汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何以得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。(第十四28)
本条论湿热黄汗证的证治。辨湿热黄汗证的主要证候是“身体重,发热,汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉。”审证是湿热黄汗证,其证机是湿热肆虐肌肤营卫,营卫与湿热相搏,湿热外溢;其治以黄芪芍桂苦酒汤,温阳益气,清化湿邪。
辨湿热黄汗证之表现颇似寒湿黄汗证,湿热黄汗证的审证要点是:“色正黄如柏汁”,对此一定要注意鉴别诊断,不可混淆不清,以免误用它药,引起它变。
文中在辨湿热黄汗证的同时,又兼论湿热黄汗证的病因,即
“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之。”暗示湿热黄汗证的病因是外邪侵袭所致,尤其是汗出之时正是邪气侵入之时,提醒汗后不可入水中,以免引起湿热黄汗证。
本条辨证还指出,辨黄汗证有类似风水证,对此一定要注意鉴别诊断,不可盲目治疗。
《金匮要略心典》:“黄汗之病,与风水相似,但风水脉浮而黄汗脉沉,风水恶风而黄汗不恶风为异。其汗沾衣,色正黄如柏汁,则黄汗之所独也。风水为风气外合水气,黄汗为水气内遢热气,热被水遏,热与水得,交蒸互郁,汗液则黄。
温阳益气,清化湿邪。
芪芍桂酒汤
黄芪五两(15g)芍药三两(9g)桂枝三两(9g)
上三味,以苦酒一升,水七升,相和,煮取三升,温服一升。当心烦,服至六七目乃解。若心烦不止者,以苦酒阻故也。
方中黄芪益气固表,与苦酒(食醋)相用,则固表护营卫之中以清泄湿热;与芍药相用,顾护营卫之中使营使气于卫,然则卫气得以燮理。桂枝通经散邪,通达腠理,和畅营卫,旨在使营卫肌肤之湿热邪气从外而泄,与苦酒相用,辛散之中以泄热,并制苦酒泄热之中收涩固塞,使邪有去路;与芍药相用,解肌调卫之中又协和营气,使营卫相合为用,相济并调,致邪无可居之地。芍药与苦酒相用,以增泄热,使肌肤营卫之湿热得以泄越。黄芪、芍药、桂枝三品皆在苦酒中煎煮,以清热益营,通阻和营,祛邪固本。
随证加减用药:若湿热明显者,加苦参、黄柏;若心烦者,加栀子、知母,等
《金匮要略心典》:“黄汗为水气内遏热气,热被水遏,水与热得,交蒸互郁,汗液则黄。黄芪、桂、芍行阳益阴,得酒则气血和而行愈周,盖欲使营卫大行,而邪气毕耳。”
本方具有温阳益气、清化湿邪功效,主治湿热黄
汗证,可以治疗末梢神经炎、神经性皮炎、神经性头痛、神经性肌肉痉挛(即晌证)、皮肤瘙痒症、肌肉痠楚困痛等病证而见上述证机者。
二、寒湿黄汗证的证治
黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节，食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也;若汗出已，反发热者,久久其身必甲错,发热不止者,必生恶疮。
若身重,汗出已辄轻者,久久必身瞤,髋即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂技加黄芪汤主之。(第十四29)
本条论寒湿黄汗证的证治。在辨寒湿黄汗证时,文中明确指出寒湿黄汗证在其病变过程中有类似他证的表现,应注意鉴别诊断。
其一,如历节证之两胫自冷、身重、腰髋弛痛、如有物在皮中状等症颇似寒湿黄汗证。历节者,多是肝肾两伤,邪气侵人,病在骨节,病证较重,其治较难;黄汗者,多是营卫不足,寒湿浸淫,病在经气经脉,亦可影响骨节,病证较轻,治疗相对较易。临证之际一定要辨清病变本质所在,审历节证之要点则以关节疼痛不可屈伸为特征。
其二,如劳气即久虚而伤气阴之汗出、身重、两胫自冷等症颇似寒湿黄汗证,临证之际一定要注意鉴别诊断。审虚劳病证则以盗汗或自汗为主,其证机是正气虚弱,或虚热内生而迫津外泄,若卫气虚弱不能固护肌表;或阴血虚不得眠,或心血虚而悸,或肾气虚弱而腰痛等为特征,以资别之。
其三,文中辨湿热黄汗证,但辨证的重点不是辨湿热黄汗证,而是以辨湿热黄汗证为借鉴,以此把辨证的中心引向辨湿热黄汗
证。在其病变过程中有一些特殊的证候表现,如发热不止,邪热内扰内郁而生热化火,灼腐肌肤脉络而生恶疮。对此治疗不能仅仅局限在恶疮证,而应当审明证机是湿热黄汗证,其治当清热利湿,从而达到治疗恶疮证之目的。同时又暗示辨湿热黄汗证之恶疮证如发热、疼痛或汗出或无汗颇似寒湿黄汗证,对此一定要辨清湿热黄汗证之恶疮有其特定的湿热证机,以资别之。
本条暗示审证既要辨清寒湿黄汗证的证机所在,又要辨消其他类似病证表现证机所在,论治之际一定要针对证机而治之。
审证是寒湿黄汗证,其证机是寒湿浸淫肌肤营卫,壅滞经气经脉,阻滞气血而不畅;其治以桂枝加黄芪汤。审寒湿黄汗证,其基本脉证是:“如有物在皮中状,剧者不能食.身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗。”其证机是寒湿侵居,营卫失和,正邪相持,正欲抗邪从外而出又不能驱邪于外。其审证要点是“腰以上必有汗,下无汗”其证机是因寒湿凝滞重浊而胶结,故仅见腰以上汗出。
《金贤要略直解》:“湿就下而流关节,故黄汗病,两胫冷,若两胫热,则属历节之病。其食已汗出,为胃气外泄,暮而盗汗,为荣气内虚,又属虚劳之证,二者俱汗出,皆非黄汗也。欲作黄汗之证,汗出已,而热不为汗衰,反发热,而热不止,薄于外,则销铄皮肤,故令身体枯槁;薄于里,则溃脉烂筋,故令生恶疮也。夫湿胜则身重汗出,虽湿去身轻,而正气未必不损,如此久久,必耗散诸阳,故身润而胸痛,是以上焦阳虚,则腰以上汗出,下焦湿胜,而为腰髖弛痛,如有物在皮中状也,剧则内伤于脾,而不能食,外伤肌肉而身体疼重,若烦躁小便不利,则水气无从出,蕴蓄肌中,必为黄汗。”
通阳益气,温化湿邪。
桂枝加黃芪汤
桂枝二两(9g)芍药三两(9g)甘草二两(6g)生姜三两(9g)大枣十二枚黄芪二两(6g)
上六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾,饮热稀粥升余,以助药力,温服,取微汗;若不汗,更服。
方中桂枝辛温,温阳化气,散寒祛湿,调畅营卫。黄芪益气固表,与桂枝相用,补益营卫之气而温阳通经,扶正之中而祛邪。芍药益营和营而敛阴,与桂枝合用以使卫气抗邪;与黄芪合用益营之中又益卫,使卫气职守营气。生姜宣散营中之寒湿,助桂枝以解外,与黄芪相用,以益气除湿,佐芍药敛阴不恋湿邪。甘草、大枣益气,一则补脾胃之气而充达营卫之气,二则调和诸药以祛邪固正。诸药相合,可使风寒得除,寒湿得去,营卫得平,表气得安,则诸症悉罢矣。
随证加减用药:若湿浊明显者,加羌活、茯苓;若气虚明显者,加人参、白术,等
《金匮要略方论本义》:“仲景主之以桂枝加黄芪汤,驱邪于表、升阳于里,驱邪以固卫,而营气之泄为汗者止矣。”
本方具有通阳益气、温化湿邪功效,主治寒湿黄汗证,可以治疗神经性头痛、体虚感冒经久不愈、寻麻疹多日不解、皮肤过敏日久不罢、过敏性鼻炎、慢性肠胃炎或责疡者,以及皮肤疮疡长期不愈等病证而见上述证机者
对心肌的作用:对离体蛙心在小量时有明显兴奋作用,能使心肌收缩幅度增大,大量应用时,可使整个心脏抑制,心跳停。
另外还具有兴奋中枢神经,改善皮肤血液循环,调整汗腺分泌,增强机体免疫机能等
第四节辨类似证
论阳虚寒厥血少证类水气证
师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩则血不足阳而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足遂冷,则营卫不利;营卫不利,则腹满胁鸣相逐;气转膀胱,营卫俱伤;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。(第十四30)
本条论阳虚寒厥血少证类水气证的辨证要点及证机特征。其辨证精神主要有六,其一,论阳虚寒厥血少证的证机。其证机是:“迟则为寒,涩则血不足。”
其二,论阳虚寒厥血少证的主要证候特征,即“手足逆冷”。其证机与营卫不能行使固护有一定的内在关系。同时指出辨脉要注意寸口脉与趺阳脉合参,始为全面.相互验证,则辨证更为准确。文中所言“寒气不足”,“寒”者,寒邪之气也;“气”者,阳气也,即寒气盛而阳气不足。
其三,论阳虚寒厥血少证的相关证候及其辨证,即其病证既有在外手足逆冷,又有在内“腹满胁鸣相逐”,更可见到膀胱寒厥证。其证机是寒气内斥而外攻,阳气虚弱而不能外达,形成营卫俱伤的病理特征与病证表现。临证只有知此知彼,方可全面认识阳虚寒厥血少证。文中言“营卫不利”者,既可指在外的病证表现,有可指在外营卫不和,且可引起外邪传入于里面出现在里的病证
其四,论阳虚与血少证的主要证候特征及证机,即阳气虚弱不能温煦、外达则身冷,阴血不能通达、滋营筋骨则筋骨疼。正如文
中所言:“阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼。”文中又进一步指出,阳在恢复通达之前,以蓄积力量而不能外达则恶寒,阴血在恢复滋营之前,以积力化生阴血而不能外荣则麻痹不仁。此即仲景所言:“阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁。”
其五,论阳虚寒厥血少证自我向愈者。文中暗示,阳虚寒厥血少证,其经治疗或未经治疗,其阴阳之气若不断地恢复而趋于和合,其正气若能足力驱邪于外,病可向愈。仲景所言:“大气一转”者,当指阴阳之气相合而相用。人体之气,总而言之,阴气,阳气。若阴阳之气相合而相用以奋力驱邪于外,则可称为大气。文中所言“其气乃散”之“散”字,当指阴阳之气布散于人体之一身也
其六,论正气恢复贵在适中。太过则为邪实,邪实则气结于内面失气的升降出入作用;不及则正气不能行使固摄作用。若是膀胱之气不能固摄,则尿不得气化、固摄则遗尿。“名日气分”者,以示正气恢复太过与不及都有可能引起气的病证。综上所述,阳虚寒厥血少证,其病证表现时有类似水气证,对此一定要注意鉴别诊断,不可为类似所困惑,此乃仲景辨证之旨意也。
《金匮要略心典》:“微则为气者,为气不足也,寒气不足,概寸口趺阳为言,寒而气血复不足也,寒气不足,则手足无气而逆冷,荣卫无源而不利,由是脏腑之中,真气不充,而客寒独胜,则腹满胁鸣相逐,气转膀胱,即后所谓失气失溺之端也。荣卫俱劳者,荣卫俱乏竭也。阳气温于表,故不通则身冷,阴气荣于里,故不通即骨疼,不通者,虚极而不行,与有余而壅者不同。阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁者,阳先行而阴不与俱行,则阴失阳而恶寒,阴先行而阳不与俱行,则阳独滞而痹不仁也。盖阴与阳常相须也,不可失,失则气机不续而邪乃著,不失则上下交通,而邪不容,故曰阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散,失气遗溺,皆相失之征,曰气分者,谓寒气乘阳之虚,而病于气也
第五节消渴淋病证治、
消渴证
1.厥阴肝热消证的基本脉证
厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐,下之不肯止。(第十三1)
详见条。
2.上焦、中焦消渴证的基本脉证及证机
寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳;虚则卫气不足,劳则营气竭，趺阳脉浮而数,浮即为气,数即消谷而大坚;气盛则溲数,溲数即堅,坚数相搏,即为消渴。(第十三2)
本条辨证精神有二。其一,论上焦消渴证主脉及证机。其主脉及证机是:“寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳虚则卫气不足,劳则营气竭。”从而揭示其证机是上焦心肺之气虚弱的病证表现主要在营卫之气不足;其病证表现是形体恶寒,口干欲饮水。可见,文中明确指出上焦消渴证,其证机是因虚劳而致治疗上焦消渴证,当从补益中求之。辨“浮即为虚”,即脉浮为虚热所致;“迟即为劳”,即脉迟主病久虚劳证。
其二,论中焦消渴证的基本脉证及其证候特征。中焦消渴证的证机主要是热消灼阴津所致。对此文中则有明确论述,仲景同时指出中焦消渴证的三大症状,一是消谷善饥,二是小便数即溲数,三是大便坚。其证机是热则消灼而灼腐,脾胃阴伤而躁动;其治当清热生津,可参竹叶石膏汤或白虎加人参汤或合并用之。
《金匮要略心典》:“诊趺阳而知胃气之独盛夫所谓气盛者,非胃气盛也,胃中之火盛也,火盛则水谷去而胃乃
坚,如土补火烧而坚硬如石也,故日数郎消谷而大坚。胃既坚硬,水入不得浸润,但从旁下转,而又为火气所迫而不留,故日气盛则数瘦,数瘦则坚。愈数愈坚,愈坚愈数,是以饮水多而渴不解也。
3.中焦消渴证的证候特点
趺阳脉数,胃中有热,即消谷引食,大便必坚,小便即数。(第十三8)
本条论中焦消渴证的证候特点。其证候特征是:跌阳脉数,胃中有热,即消谷引食,大便必坚,小便即数。”其证机是邪热蕴胃而消谷,消灼阴津,热盛而迫津下注;其治当清泻胃热。
《金匮要略心典》:“冒中有热,消谷引食,即后世所谓消谷善饥,为中消者是也。胃热则液干,故大便坚;便坚则水液独走前润、故小便数。亦即前条消谷便坚之症
4.消渴证治
4.1肾阴阳俱虚消证的证
男子消渴,小便反多,以饮一平,小便亦斗,肾气九主之。(第十三3)
本条论肾阴阳俱虚消渴证的证治。其辨证要点是消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗。”审证是肾阴阳俱虚证,其证机是肾阳虚而不得固摄,阴虚不得滋养而自救;其治以肾气丸文中言“男子”当包括女子在内,且不可仅限于男子也
《医宗金鉴》:“饮水多而小便少者,水消于上,故名上消也。食谷多而大便坚,食消于中,故名中消也。饮水多而小便反多者,水消于下,故名下消也。上中二焦属热,惟下消寒热兼之,以肾为水火之脏也。饮一溲一,其中无热消耗可知矣。故与肾气丸从阴中温养其阳,使肾阴摄水则不直趋下源,肾气上蒸则能化生津液、何消渴之有耶。
4.2水气不利消渴证的证治
脉浮,小便不利,微热,消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之。(第十三4)渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。(第十三5)
详见71条、74条
43脾胃津伤消需证的证治
渴欲饮水不止者,文蛤散主之。(第十三6)
本条论脾胃津伤消渴证的证洽。辨脾胃津伤证常见证候以渴欲饮水不止为审证要点,其证机是热伤阴津,脾胃气机不和,气化不利:其治以文蛤散、清热生津,以和脾胃之气。辨脾胃津伤证应与脾胃热盛津伤证相鉴别。揆度脾胃津伤证的病理主要矛盾方面是津伤,邪热占次要方面;而脾胃热盛津伤证则以邪热占主要方面,津伤占次要方面。
《医宗金鉴》:“欲饮水而不吐水,非水邪盛也。不口干舌燥,非邪热盛也;惟引水不止,故以文蛤一味,不寒不温,不清不利,专意于生津止渴也。”
44阳明胃热津气两伤证的证治
渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(第十三12)详见22条。
4.5阴虚有热水气证的证治
脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。(第十三13)
详见条。
46肾气不化水气证的证治
小便不利者,有水气,其人苦渴,栝楼瞿麦丸主之。(第十三10)
本条论肾气不化水气证的证治。辨肾气不化水气
证的证候有小便不利,腰酸腿软,或少腹拘急,或腹中冷,或浮肿,或面色浮白,口渴,或口渴特甚,且不欲多饮,舌淡或苔薄脉细沉。其痹证特征是:“小便不利,有水气,其人苦,尤其是“其人苦渴”但不欲多饮为审证要点,其证机是肾气虚弱,气化不及,水气内停而肆虚;其治以栝楼麦丸,温肾润燥,益气化水。
《金匮要略心典》:“此下焦阳弱气冷,而水气不行之证。”
温肾润燥,益气化水。
栝楼瞿麦丸
栝楼根二两(6g)茯苓三两(9g)薯蓣三两(9g)附子炮,一枚(5g)瞿麦一两(3g)
上五味,末之,炼蜜丸,梧子大,饮服三丸,日三服。不知增至七八丸,以小便利,腹中温为知。
方中附子温肾阳,助气化,使水有所主,并气化津液上承,水气下行,使肾中清浊之气各有所行。栝楼根润燥养阴,生津止,善主消渴,与附子相用,寒而不凉,功在生津,并使阳气气化水津以游溢四布。瞿麦降泄渗湿,通利小便,使水气下行,与附子相用,使阳以化水行水。薯蓣益气养阴,补益肾气,键脾和胃,与附子相用,益气之中有温阳补阳,并使脾胃生化气血以运化水津,以使脾肾主水制水;与栝楼根相用,以益气养阴生津,善疗口渴,与瞿麦相用,以补气利水,使水气去而正气不伤。茯苓渗湿利水,与瞿麦相用,以增利水泻水,使水有所去,水气去有利于阳气通达,气化水气。诸药相伍,温阳化气,助阳润燥,温肾主水,健脾利水,相互为用,以建其功。
服用括楼麦丸后,先以小量为始然则渐加量,以病者度中寒冷转为温和者为界限。也可以说,腹中温和是衡量服用药物是否起效的重要标志之
随证加减用药:若脾虚者,加白术、山药;若水气内盛者,加猪苓、瞿麦;若气虚者,加人参、黄芪,等。
《金匮要略直解》:“薯蓣、括楼润剂也。用以止渴生津。茯苓瞿麦利剂也,用以渗利水气。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。佐附子之纯阳,则水气宣行,而小便自利,亦肾气丸之变剂也。”
《金匮要略心典》:“故以附子益阳气,茯苓、瞿麦行水气
《医宗金鉴》:“小便不利,水蓄于膀胱也。其人苦渴,水不化生津液也。以薯蓣、花粉之润燥生津,而苦渴自止。以茯苓、瞿麦之渗泄利水,而小便自利。更加炮附宜通阳气,上蒸津液,下行水气,亦肾气丸变制也。”
本方具有温肾润燥、益气化水功效,主治肾气不化水气证,可以治疗糖尿病、尿崩症、慢性肾小球肾炎、心源性水肿、前列腺肥大、前列腺炎、尿路感染、慢性膀胱炎等病证而见上述证机者。
栝楼瞿麦丸具有降血糖作用,抗肿瘤作用,降血压作用,促进电解质特别是钠的排出,保肝作用等。
二、淋病证
1淋病的基本脉证
淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。(第十三7)
本条论淋证的基本脉证。其基本脉证是“小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。”其证机是邪热下迫下注膀胱而灼伤脉络,并扰乱膀胱的气化功能,水气与邪热相搏而壅滞阻结不通;其治清热通淋,化气利水。
《医宗金鉴》:“小便不利及淋病,皆或有少腹弦急,痛引脐中之证。然小便不利者,水道涩少而不痛,淋则溲数,水道涩少而痛,有不同也。小溺出,状如粟米者,即今之所谓石淋也。
2淋证治禁
淋家,不可发汗,发汗则必便血。(第十三9)
详见84条3.淋病证治即论膀胱瘀湿证、膀胱瘀湿热轻证及膀胱气虚湿热证的证治
小便不利,蒲灰散主之;滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。(第十三11)
本条论小便不利,用方有蒲灰散、滑石白鱼散和茯苓戎盐汤。从辨小便不利症状表现分析,还不能辨清病变的证机所在,对此要结合方药相互作用关系,以此判断小便不利的证机所在,从而为应用方剂辨证提供理论依据,本条辨证寓方剂辨证精神。
辨蒲灰散证当是论膀胱瘀湿证的证治,辨膀胱瘀湿证常见的病证有小便不利,尿道疼痛,或尿中伴有血丝,尿时常坠重,身重,头昏,舌红,菩黄而腻,脉数。其审证要点是小便不利,尿时坠重。其证机是湿阻膀胱而成瘀,瘀郁而为湿,湿瘀阻滞膀胱而不通;其治以蒲灰散,化瘀利湿,通利小便。
辨滑石白鱼散证当是论膀胱瘀湿热轻证的证治,辨膀胱瘀湿热轻证常见的病证表现有小便不利,尿道热痛而坠重,少腹急结或胀满,或尿中有血,身重身热,舌红,苔黄略腻,脉数。其审证要点是小便不利,尿但热痛而坠重,其证机是瘀阻膀胱,漫邪内生,湿与瘀相结而不畅;其治以滑石白鱼散,化瘀利湿清热。
辨茯苓戎盐汤证当是论膀胱气虚湿热证的证治,辨膀胱气虚湿热证常见的病证有小便不利,尿后余淋未尽,前阴坠重,四肢无力,身倦,喜卧,少腹胀痛,舌红,苔黄,脉弱。其审证要点是小便不利,尿后余淋未尽,前阴坠重。其证机是膀脫气虚,湿热内生,湿热与气相互搏结而壅滞;其治以茯苓戎盐汤,消热益气,扶正利水。
《金匮要略心典》:“小便不利,证情不同,治法亦
异,所谓蒲灰散主之者,湿胜热郁之证也。滑石白鱼散,为水与血并结膀胱之方治也;茯苓戎盐汤,为膏淋血淋阻塞水道治之方也
化察利湿,通利小便。
蒲灰散
蒲灰七分(21g)滑石三分(9g)
上二味,杵为散,饮服方寸匕,日三服
方中蒲灰(蒲黄，曹颖甫认为是菖蒲叶烧灰。)甘平,既能活血化瘀,又能利尿祛湿,更能通淋止痛止血,善疗瘀湿。《本草汇言》言:“蒲黄性凉而利,能洁膀胱之原,清小肠之气。”主小便不利。滑石通窍利小便,通淋祛湿热,使湿热从小便而去,与蒲黄相用,化瘀之中以利湿,通淋之中以止血,善疗膀胱瘀湿证。
《金匮发微》:“水胜则肾阳被遇,由输尿管下结膀胱而小便不利,用咸寒泄水之蒲灰,合淡渗清热之滑石,则水去而热亦除矣。”
本方具有化利湿、通利小便功效,主治膀胱瘀湿证,可以治疗肾小球肾炎、肾孟肾炎、膀胱炎、淋菌性尿道炎泌尿系结石、肝硬化腹水、心源性腹水、胸膜炎、腹膜炎等病证而见上述证机者
化瘀利湿清热。
滑石白鱼散
滑石二分(6g)乱发烧,二分(6g)白鱼二分(6g)
上三味,杵为散,饮服方寸匕,日三服。
方中滑石清膀胱热结,利膀胱湿聚,通利小便止淋涩痛,善治膀胱瘀湿热。乱发活血而化瘀,利窍而祛湿,善于化散瘀,与滑石相用,清热利湿散瘀,通利小便。白鱼利水散,长于利水,与乱发相用,破瘀血从小便而去:与滑石相用、通利血脉而利水气。诸药相伍,相互为用,以建其功。
《金匮要略论注》:“白鱼能开胃下气,去水气。发为血余入阴
故合滑石则阴分之湿热去,而小便利也。”
《金匮发微》:“水蓄于下,与胞中血海混杂,乃生里热,热郁则水道不通,故渗之以滑石,佐以善导血淋之发余。”
本方具有化瘀利湿清热功效,主治膀胱瘀湿热证,可以治疗肝硬化腹水、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、慢性膀胱炎、尿道炎、盆腔炎、附件炎、心源性水肿等病证而见上述证机者。
清热益气,扶正利水。
茯苓戎盐汤
茯苓半斤(24g)白术二两(6g)戎盐弹丸大一枚(15g)
上三味(编者注:上三味之后用法乃《四部备要》补注),先将茯苓、白术煎成,入戎盐煎,分三服。
方中茯苓淡渗而利小便,通窍而泄淋浊,祛湿而利气机。白术健脾益气燥湿,使水湿得以运化,与茯苓相用,重在益气祛湿,并使湿有所去。戎盐(青盐)味咸气寒,入少阴肾以治实热,善利膀胱湿热,通肾窍而主小便不利,泄湿热而上溺血。诸药相伍,治水以温通,祛湿以益气,渗湿以泄湿热,使水气湿热之邪从小便而去,既可消除已成之湿热,又可断绝湿热变生,以达清热利水,益气扶正之效。
《金匮发微》:“茯苓白术以补中而抑水。戎盐以平血热,泄瘀浊,而小便乃无所窒碍矣。”
《金匮要略论注》:“主茯苓戎盐汤者,茯苓淡滲,白术燥湿戎盐润下,亦必是水湿郁于下也
本方具有清热益气、扶正利水功效,主治膀胱气虚湿热证,可以治疗急、慢性膀胱炎、急性肾盂肾炎、膀胱炎、急、慢性尿道炎等病证而见上述证机者。
卷十一辩吐衄下血
胸满淤血病脉并证
概说
出血病证,其部位有在上、在下、在外之别,其证机有寒、热之分。出血虽是一个症状,但从其症状中可辨其病变症结所在。
瘀血病证,是病理性概念。认识瘀血证机主要是从其证候特征中而辨,辨瘀血病证同样要辨病变部位及证机寒热属性。
一、出血证的基本特征
1.衄血望诊
师曰:夫脉浮,目睛晕黄,衄未止;晕黄去,目晴慧了,知衄今止。(第十六2)
本条辨证精神有二,一论望诊在诊断中的重要性,二论辨衄愈否与目睛晕黄之间的内在关系。仲景明确指出望病人目睛颜色,可以判断病者血止与未止,即文中所言:“夫脉浮,目睛晕黄,未止;晕黄去,目睛慧了,知衄今止。审目睛晕黄其证机是邪热上攻上灼脉络,也是衄血证血外溢的主要标志之其治当清热止血。审目晴慧了,乃指邪热已去,脉络不为邪热所伤病为向愈
《金匮要略心典》:“尺脉浮,知肾有游火;目睛晕黄,知肝有蓄热,衄病得此,则未欲止。盖血为阴类,为肾肝之炎热所逼而不守也。若晕黄去,目睛且慧了,知不独肝热除,肾热亦除矣,故其衄今当止。”
2衄证与季节的关系
又曰:从春至夏衄者,太阳;从秋至冬衄者阳明。(第十六3)
本条论衄证与季节变化的辩证关系。太阳病证衄血其病证发作大多在春夏季节,此乃太阳所主时节也;阳明病衄血其病证发作大多在秋冬季节,此乃阳明所主时节也。由此而暗示治疗衄证,在春夏者,多从太阳治之;在秋冬者,多从阳明治之,以此而治,则可收到预期治疗效果。
再者,一日之中也有春夏秋冬之分,揭示辦衄证当从一日之时间上辨,以此而辨衄证在太阳或在阳明,此庶几对辨证有所帮助与借鉴。
《金匮要略心典》:“血从明经,并冲任而出者,则为吐;从阳经并督脉而出者则为衄,故衄病皆在阳经。但春夏阳气浮,则属太阳;秋冬阳气伏,则属阳明为异耳。所以然者,就阴阳言,则阳主外,阴主内;就三阳言,则太阳为开,阳明为合,少阳之脉,不入鼻额,故不主衄也。”
4.太阳病证与阴虚火旺证相兼,禁单用汗法
衄家,不可发汗,汗出必额上陷脉紧急,直视不能晌,不得眠。(第十六4)
详见86条。
5.血证辨证特点
病人面无色,无寒热;脉沉弦者,衄;浮弱手接之绝者,下血;咳者,必吐血。(第十六5)
本条论出血证的辨证特点。文中首先论出血病证其审证特点是病人面部无气血滋荣润养而失色泽,细辨又无寒热病证可审,病有疑似之间,必当从脉以别之。本文另一辨证特点是,其辨不是从常的角度论述出血病证,而是从特殊情况论之,即脉沉弦,一般主在下出血,但也有主在上出血:脉浮弱,手按之绝者
其主出血多为在下病证,可有主在上出血,其证机是血外出而不能涵气,气浮越于外,以手按之,则浮游于外之气即无力鼓动于外以欲沉陷;辨吐血证有在心、在肺之不同,在心者,邪热扰心则烦在肺者,邪热扰肺则咳。此乃仲景从变的角度论述出血的病变部位,但于临床中,还要辨清病变的寒热属性,以法而论治。
《金匮要略直解》:“灵枢经曰:血脱者天然不泽。上经曰:男子面色薄者,主渴及亡血。今病人面无血色,脱血之象也。上经曰:男子脉虚沉弦,无寒热,时目瞑兼衄。今无寒热,而脉弦,翻者,则与上证不殊,为劳证也。若脉浮弱,手按之绝者有阳无阴也,故知下血。烦咳者,病属上焦也,故知吐血。
5吐血预后
夫吐血,咳逆上气,其脉数而有热,不得卧者,死。(第十六6)
本条论吐血证的预后。其论重点是审证辨脉,如果病人脉数而伴有躁卧不安,则为热迫血而躁动,血欲竭而气欲亡故其预后不良。另外也暗示辨吐血病证若与肺证如咳逆上气证并见,其病证表现较重,预后欠佳。
《金匮要略心典》:“脉数身热,阳独盛也。吐血,咳逆上气不得卧,阴之铄也。以既烁之阴,而从独盛之阳,有不尽不已之势,故死。
6吐血与饮酒的辩证关系
夫酒客,咳者,必致吐血,此因极饮过度所致也。(第十六7)
本条论吐血与饮酒的辩证关系。本文明确指出酒客”即饮酒太过之因酒热毒邪而灼伤脉络,并迫血而妄行;同时还指出饮酒不当,其酒化热易伤肺,以此而变生咳证等。因此,以揭饮酒贵在适中,不可太过,太过则易引起吐血等证,当引起重视。
酒之于人,少则益人,极饮伤人,酒能悦人,亦能害人。仲景言“极饮”者,以言大量饮酒也;言“过度”者,以揭过度而伤人也,法当常识之
《金匮要略论注》:“此言吐血,不必尽由于气不摄血,亦不尽由于阴虚火旺。其有酒客而致咳,则肺伤已极,又为咳所击动,必致吐血,此非内因也,故曰极饮过度所致,则治之当以清酒热为主可知。”
6.精血亏虚劳证
寸口脉弦而大,弦则为臧,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相击,此名曰革,妇人则半产漏下男子则亡血。(第十六8)
详见虚劳篇。
7.太阳病证与气血虚弱证相兼,禁单用汗法
亡血,不可发其汗,发汗则寒栗而振。(第十六9)
详见87条二、出血证的证治1.阳虚吐血证的证治
吐血不止者,柏叶汤主之。(第十六14)
本条论阳虚吐血证的证治。文中仅仅言“吐血不止者,”从文中所言是辨不清寒热虚实的,对此还要从方药配伍中分析其所主治证机,以辨清病证表现特征,通过分析研究,从而判断本方主治证机是阳气虚弱,不能固摄,血不得固而外溢。于此还要辨清辨阳虚吐血证常见证候有吐血鼻衄,龈衄,频频出血而色淡或暗,恶寒,面色萎黄,口中和,脉虚弱。其审证要点是口中和,恶寒;其治以柏叶汤,温上摄血,敛血归经。
《金要略论注》:“吐血本由阳虚,不能导血归
经,然血亡而明亏。”
温上摄血,敛血归经。
柏叶汤
柏叶干姜各三两(9g)艾三把(15g)
上三味,以水五升,取马通汁一升,合煮取一升。分温再服。
方中干姜温中以助阳,通脉以止血,善疗阳虚失血。艾叶温经以散寒,调经以止血,与干姜相用,温阳以固摄,散寒以止血。柏叶止血,一协助干姜、艾叶以收敛,使血归经以止血;二监制干姜、艾叶温热太过而动血,干姜、艾叶非与柏叶相用,则不能达到预期治疗目的。马通汁引药入阴而止血。诸药相伍,共奏温阳以散寒,固经而止血,敛血以归经,血止则病愈。
随证加减用药:若血虚者,加阿胶、当归;若出血多者,加侧柏叶、棕榈,等。
《金匮要略论注》:“故以柏叶之最养阴者为君,艾叶走经为臣,而以干姜温胃为佐,马通导火使下为使。
本方具有温上摄血、敛血归经功效,主治阳虚出血证,可以治疗胃及十二指肠溃疡出血、鼻腔出血、牙龈出血、上消化道出血、上呼吸道出血等病证而见上述证机者。
柏叶汤
具有缩短凝血时间、促进血小板聚集等作用
2.脾阳虚出血证的证治
下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。(第十六15)
本条论脾阳虚出血证的证治。辨脾阳虚出血证常见证候有便血,先便后血,血色紫暗,面色萎黄,四肢不温,体倦,食少,或心悸,或失眠,舌淡,脉细弱。其审证要点是“下血,先便后血,”其证机是阳虚不能固摄血脉而血溢于脉外;其治以黄土汤,温脾摄血,益气养血。
以本方药物组成特性而决定本方主治病证并不局限在脾阳虚出
血证,而可主治所有阳虚出血证,如在上吐血,在外衄血等等,以法而用,疗效显著。
唐宗海《血证论》:“血者,脾之所统也。先便后血,乃脾气不摄,故便行气下泄,而血因随之以下。”《金圆要略心典》:“下血先便后血者,由脾虚气寒,失其统御之权,而血为之不守也,脾去肛门远,故曰远血。
温脾摄血,益气养血。
黄土汤
甘草三两(9g)干地黄三两(9g)白术三两(9g)附子炮,三两(9g)阿胶三两(9g)黄芩三两(9g)灶心黄土半斤(24g)
上七味,以水八升,煮取三升。分温二服。
方中灶心黄土即伏龙肝,温中运脾,收敛固涩,摄血止血。附子温振阳气,使脾统摄血脉有权,与灶心黄土相用温脾阳,固血脉。白术益气健脾,使脾气统血有序,与灶心黄土相用,益气摄血。阿胶养血滋阴,益血止血,与灶心黄土相用,养血止血。于地黄补血益血,使阴血得以速补,与附子相用,使温热而不燥热,滋补而不呆腻。黄芩苦寒,佐制附子、灶心黄土温热而不伤阴血。甘草益气补中,并调和诸药。诸药相伍,益气健脾,温阳辍血,养血止血,以愈诸证。
随证加减用药:若气虚者,加人参、黄芪;若出血多者,白笈、三七;若血虚者,加炭熟地、鸡血藤,等。
《金匮要略心典》:“黄土温燥入脾,合白术、附子以复健行之气。阿胶、生地、黃芩、甘草以益脱竭之血。而又虑辛温之品,转为血病之厉,故又以黄芩之苦寒防其太过,所谓有制之师也。”
《血证论》:“方用灶土、草、术健补脾土,以为摄血之本。气陷则阳陷,故用附子以振其阳。血伤则阿虚火动,故用黄芩以清
火。而阿胶、熟地又滋其既虚之血。合计此方,乃滋补气血,而兼用清之品以和之。”
本方具有温脾摄血、益气养血功效,主治脾阳虚出血证,可以治疗慢性胃及十二指肠疡出血、十二指肠球部费疡、上消化道出血、功能性子宫出血、过敏性紫典、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等病证而见上述证机者
黄土汤能够缩矩凝血时间,使血液粘度增高,促进血小板聚集等。
3.湿热出血证的证治
下血,先血后使,此近血也,赤小豆当归散主之。(第十六16)
本条论湿热出血证的证治。辨湿热出血证常见正候有大便下血,色鲜红而量多,先血而后便,甚则肛门坠胀,或腹痛,大便不畅或硬,舌红,苔黄,脉数。其审证要点是“下血,先血后便”,血色鲜红。其证机是湿热浸淫血脉,追血溢于脉外而下注;其治以赤小豆当归散。又,根据本方配伍关系及相互作用特点而决定本方可治疗妇女湿热经血过多证者。
《金匮要略心典》:“下血先血后便者,由大肠伤于湿热,而血渗于下也。大肠与肛门近,故日近血。赤小豆能行水湿,解热毒;当归引血归经,且举血中陷下之气也。”
4.血热出血证的证治
心气不足吐血,吐血,泻心汤主之。(第十六1)
本条论血热出血证的证治。辨血热出血证常见证候有或吐血,或鼻出血,或牙龈出血肿痛,或目赤肿痛,或口舌生疮,或胸中烦热,口干,鼻燥,渴欲饮水,舌红,苔黄,脉数。其审证要点是渴欲饮水,舌红,苔黄,脉数。其证机是邪热迫血,血
不得收藏而妄溢;其治以泻心汤,清热泻火止血。
本条文中言:“心气不足”者,当指心中之阴气不足,阴不足而易生热化热,并非是专指心气不足证机,于此要有客观的认识方可得知仲景所论辨证旨意。
《金匮要略心典》:“心气不足,心中之阴气不足也。阴不足则阳独盛,血为热迫,而妄行不止矣,大黄黄连黄芩,泻其心之热,而血自宁。”
清热和胃,泻火止血。
泻心汤
大黄二两(6g)黄连黄芩各一两(3g)
上三味,以水三升,煮取一升。顿服之。
方中大黄苦寒,善于泻胃热,并能降泄在上之火热,凉血而止血,善治火热出血。黄连泻热解毒,清火热之邪,与大黄相用,长于清泻胃热,并泻火凉血止血。黄芩清热凉血,善疗火毒炽盛迫血妄行出血。诸药相伍,泻火从下而去,凉血以治火热妄行,止血使经脉调和,以愈火热出血证,并能清泻胃热。
随证加减用药:若呕吐者,加陈皮、生姜;若腹痛者,加芍药、元胡;若出血明显者,加棕榈、生地、玄参;若食少者,加山楂、生麦芽,等。
《金匮要略心典》:“大黄黄连黄芩,泻其心之热,而血自宁。《血证论》:“方名泻心,实则泻胃,胃气下泄,则心火有所消导,而胃中之热气亦不上壅,斯气顺而血不逆矣。
本方具有清热和胃、泻火止血功效,主治血热出血或阳明胃热内盛证,可以治疗上消化道出血、急性肺出血、支气管扩张咯血、痔疮下血、牙龈炎、血小板减少性紫癜、阴囊湿疹等病证而见上述证机者。
三瘀血证
1.瘀血证主证
病人胸满,唇痿,舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。(第十六10)
本条论察血证主要证候特征。其常见证候是:“病人胸满,唇痿,舌青,口燥,但欲激水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满。”其审证要点是:“口燥,但欲漱水不欲咽。”其证机是瘀血留结于内,阻滞气机,气不化津,血不外荣;其治当活血化瘀,调理气机。
《金匮要略心典》:“胸满者,血瘀而气为之不利
也。唇痿舌青,血不荣也;口燥欲激水者,血结而气燥也;无寒热,病不由表也;脉微大来迟,血积肥经隧,则脉涩不利也;腹不满,其人言我满,外无形而内实有滞,知其血结在阴,而非气壅在阳也,故日为有瘀血。”
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