气胸与肋骨骨折
一、气胸
1、概述
胸膜腔是不含气体的密闭潜在性腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。发生气胸后，胸膜腔内负压变成正压，致使静脉回心血流受阻，产生不同程度的心肺功能障碍。
2、分类
(1)按发病原因分：
①自发性气胸
②外伤性气胸
③医源性气胸
(2)按胸腔内压力分
闭合性，开放性，张力性
3、发病机制
发生气胸时，胸膜腔内负压消失，失去了对肺的牵引作用，使肺失去膨胀能力，变现为肺容积缩小，肺活量减低，最大通气量减小的限制性通气功能障碍。初期血流量并不减少，产生通气/血流比值下降。导致动静脉分流，出现低氧血症。大量气胸时，胸膜腔内甚至变为正压，对肺产生压迫，同时失去负压吸引静脉血回心的作用，使心脏充盈减少，心搏出量减少，引起心率加快，血压降低，甚至休克。
(1)闭合性气胸：胸膜破裂口较小，可随肺萎缩而闭合，空气不在继续进入胸膜腔。压力略低于大气压，胸膜腔积气量决定伤肺萎陷的程度
(2)开放性气胸：胸膜腔裂口较大，外界空气随呼吸自由进出胸膜腔。胸内亚几乎等于大气压，伤肺完全萎陷，丧失呼吸功能
(3)张力性气胸：气管，支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并急剧增多，导致胸膜腔内压力增大高于大气压，故又称高压性气胸。伤肺严重萎陷，纵膈显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流受限
4、临床表现
闭合性气胸张力性气胸开放性气胸别称单纯性气胸高压性气胸交通性气胸胸膜裂口小呈单向活瓣运动大，持续开启空气进出空气不能自由进出胸膜腔空气只能进，不能出可自由进出胸膜腔胸腔内压低于大气压持续升高，高压接近于0纵膈移位向健侧移位向健侧显著移位向健侧移位，可致纵隔扑动气管移位向健侧移位向健侧显著移位向健侧移位伤肺萎陷严重萎陷完全萎陷胸廓视诊伤侧饱满，呼吸活动度降低伤侧饱满，呼吸音消失肺部吸允伤口皮下气肿无可有纵膈和皮下气肿无纵隔扑动无无有肺部叩诊伤肺鼓音伤肺鼓音伤肺鼓音肺部听诊伤肺呼吸音降低伤肺呼吸音消失伤肺呼吸音消失胸片检查不同程度的肺萎陷，胸腔积气肺完全萎陷，严重胸腔积气肺萎陷，大量胸腔积气抽气表现抽气后压力下降压力先下降，后迅速增高抽气后数分钟压力复升治疗要点肺压缩量20%先观察，肺压缩量20%行穿刺抽气，自觉症状重者闭式引流立即穿刺抽气，自觉症状重者闭式引流，必要时开胸探查立即变开放为闭合性，自觉症状重者闭式引流，必要时开胸探查5、治疗
闭式引流术方法：气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙。血胸一般在腋中线与腋后线第6或第7肋间隙。引流管的侧孔应深入胸腔内2--3cm。
二、血胸
1、概述
胸膜腔内积血称为血胸，与气胸同时存在则称为血气胸。
血胸→凝固性血胸→感染性血胸→脓血胸→脓胸
2、(1)损伤性血胸：纵膈向健侧移动，不凝血--胸膜有去纤维化作用
(2)感染性血胸：①畏寒高热②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染时呈淡红透明状，出现浑浊或絮状物提示感染。③胸腔积液无感染时，红细胞与白细胞比值是:1，感染时比例达:1④积血涂片和细菌培养阳性
(3)进行性血胸：①持续脉搏加快、血压降低、或虽经补充血容量仍不稳定；②闭式胸腔引流量ml/h,持续3h；③血红蛋白，红细胞压积进行性降低；④胸腔引流液迅速凝固
3、诊断
ml：少量血胸；-0ml：中量血胸；0ml：大量血胸
4、治疗
胸腔穿刺或闭式引流。进行性血胸应及时开胸探查。凝固性血胸尽早手术清除血块。感染性血胸应及时改善胸腔引流。
三、脓胸
急性脓胸慢性脓胸炎症表现高热，胸痛，白细胞增高长期低热呼吸系统咳嗽咳痰，呼吸困难咳嗽咳痰，气促视诊纵膈向健侧移位，胸廓饱满肋骨聚拢，瘘管，纵膈向患侧移位，胸廓塌陷叩诊患侧浊音患侧浊音触诊患侧语颤减弱患侧语颤减弱听诊患侧呼吸音减弱或消失患肺呼吸音减弱胸片大量积液影，纵膈向健侧移位纵膈向患侧移位诊断B超可准确定位，穿刺可确诊穿刺偶可确诊化验穿刺液细菌涂片、培养+药敏穿刺液细菌涂片、培养+药敏治疗原则选用敏感抗生素，彻底排净脓液，早日复张，控制原发感染，全身支持治疗改善全身情况，消除中毒症状和营养不良，消灭致病原因和脓腔，早日复张，恢复肺功能（胸膜纤维板剥除术）四、肋骨骨折
1、概述
第1-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折第4-7肋骨长而薄，最易发生骨折第8-10肋骨前段肋软骨形成肋弓与胸骨相连，不易骨折第11-12肋骨前端游离，弹性较大，不易骨折2、病理生理
多根多处肋骨骨折，可使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。连枷胸常有广泛肺挫伤，挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。胸廓挤压征阳性。同时可造成纵隔扑动，影响静脉血液回流，严重时可呼衰。
3、治疗
单根单处---止痛固定，防止并发症
多根多处---固定胸壁---消除反常呼吸
急救---加压包扎
小范围---包扎固定
大范围---牵引固定
错位严重--内固定
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