血管通路透析患者的生命线
专业治疗白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/随着人口老龄化和糖尿病发病率的上升，慢性肾病(CKD)和终末期肾病(ESRD)的诊断越来越普遍。临床实践中永久动静脉(AV)通路及透析导管被用于血液透析通路的建立。其中AV通路的基本原理是浅表静脉长易于长期穿刺，通过动静脉内漏的构建，使得浅表静脉动脉化，该过程称之为静脉的成熟。本文将对动静脉通路的置入及透析用导管的使用进行介绍。AV通路AV通路置入时间：NKF-KDOQI和SVS临床实践指南都建议，当肌酐清除率低于25mL/min时，患者应进行永久性透析。一旦术前评估完成，尽快构建AV通路，为保证静脉的成熟，自体通路应该至少提前6个月进行。而人工血管通道的开放受通道放置时间的限制，而不是使用通道的时间，放置时间应推迟到透析开始前3-6周。通路的早期应用可以通过减少中心静脉血液透析导管的使用，来降低脓毒症的风险。然而血液透析患者在开始透析时使用永久的AV通路的比例并不高，提示对透析前患者进行早期转诊和教育的重要性。术前评估：病史和体格检查：外周静脉置管史，Allen等医学评估：年龄大，吸烟，糖尿病史对通路通畅有负面影响，药物治疗动脉评估：双侧上肢之间无压力梯度，直径应大于或等于2.0mm，存在明显的palmer弓静脉评估：浅表静脉的直径、膨胀性和连续性，最小直径可低至2.0mm（造影检查前应给予静脉输液、n-乙酰半胱氨酸和/或碳酸氢钠治疗以保护肾脏功能）选择置入位置：前臂：头静脉，贵要静脉，交通静脉，人工血管上臂：头静脉，贵要静脉，交通静脉，人工血管还有一些复杂AV通路手术技术：自体AV通路静脉远端横断切口肝素盐水冲洗，明确管径及分支静脉分支起点结扎进行最大长度4-6mm的动脉切口，以减少动脉窃血的发生率吻合过程肝素冲洗静脉端向动脉吻合可减少静脉高血压的发生6-0或7-0连续缝合非转位通路，吻合完成后，结扎大静脉分支，促进主静脉段的血流回流，促进静脉早熟建议对小口径(4mm)静脉分两阶段进行手术，首先直接吻合动脉和静脉，然后是4-6周的等待期以评估成熟程度。如果静脉似乎成熟适当，则进行第二阶段，即静脉转位术。两阶段手术的好处是，在进行广泛的剥离前，静脉将是成熟的，并可用于血液透析通路，以及在转位过程中更容易剥离成熟的静脉。人工血管通路动脉切开术的长度不必限制在4到6毫米。移植物的直径将限制动脉窃血的发生率在吻合过程中，用肝素化盐水冲洗动脉近端和远端以避免血栓形成6毫米的聚四氟乙烯(PTFE)假体移植物用于导管吻合使用6-0或7-0连续缝合注意无菌操作术后和长期随访：发现任何通路未成熟，应进一步用超声检查，如果需要进一步的信息，应再经静脉造影术检查。继发性手术包括开放性手术，如静脉补片，静脉转位到近端动脉，分支结扎，血管内手术，如动脉和静脉血管成形术。定期监测AV通路。入路流量小于ml/min,4个月后下降25%，应进一步超声评估，评估物理表现，如手臂水肿，通路震颤的改变特征，针取出后的长时间出血记录。AV通路相关的血流紊乱和血流动力学改变可引发内膜增生(IH)反应AV通路失败的干预手段：开放手术，经皮球囊扩张或支架置入AV通路血栓栓塞的干预手段：开放手术，经皮球囊扩张或溶栓终末期肾病患者的动静脉瘘通畅率低一直是世界各国相关专业临床医生所面临的难题，白华龙教授所在团队研究发现，传统的动静脉瘘术式为头静脉和桡动脉端侧吻合，这种术式远期通畅率低。为了改善动静脉瘘的血流动力学和远期通畅性，研究团队采用RADAR技术作为动静脉瘘的手术方式，RADAR术式是将桡动脉转位端侧吻合到头静脉上，在不损伤静脉的情况下吻合桡动脉-头静脉动静脉瘘，避免了传统AVF手术术中产生的静脉损伤。在大鼠双侧颈动脉-颈内静脉瘘模型中A-V组和V-A组的细胞增殖减少，新生内膜增生减少，缺氧组间无明显差异。尿毒症雄性大鼠也有类似的趋势。计算机断层扫描和超声引导的计算模型显示A-V和V-A构型的血流动力学不同，改善V-A构型的血流动力学对新生内膜增生有保护作用。这些结果共同表明RADAR术式的显著优越性。该成果发表于SCIENCETRANSLATIONALMEDICINE（IF=16.3）中心静脉导管中心静脉导管在终末期肾病患者的治疗中起着重要的作用。尽管有改善瘘管形成的措施，超过80%的患者开始使用导管进行血液透析。用于血液透析的中心静脉导管按其预期使用时间分为急性或慢性。慢性导管在皮肤出口处有皮下袖带，而急性导管则没有。因此，急性导管发生感染性并发症的风险更高，而且很容易发生移位。因此，急性导管只应放置在住院患者身上，且使用时间较短，通常少于4周。慢性导管可以使用大约12个月。放置血液透析导管最常见的指征是在患者等待自体动静脉瘘(AVF)形成或成熟时进行紧急血液透析。其他适应症包括动静脉瓣膜或假体动静脉移植物(AVG)在解剖学上不可行的患者，或由于晚期而不适合手术的患者。导管的类型尽管一种特殊的导管具有孤立的优点，但没有一种导管比其他竞争者具有普遍的显著优点术前评估：病史和身体检查中央静脉成像：超声是血液透析导管术前成像的首选方法。MRV,CTV，中心导管造影导管留置：穿刺部位选择：右颈内静脉通畅，由于其屈曲较少，是血液透析导管放置的首选位置。如果可能，应避免锁骨下静脉，以防止导管引起锁骨下狭窄，这将对以后放置同侧永久入路产生负面影响。技术要点：静脉置管的位置应在锁骨头侧3-4厘米处。采用实时超声引导，使用21号微穿刺针、0.英寸导丝和5F同轴导管进入静脉。成功套管插入后，取出插入器和0.英寸的导线，并更换为0.英寸的导线。在入丝部位周围切开1厘米的皮肤。在所有导线操作过程中都应使用透视成像来确认导线的位置。围手术期及其并发症：气胸：术后直立胸片检查，以确认导管尖端的位置并排除气胸。出现急性、严重的气胸症状和体征，应立即行导管开胸术，并用面罩给患者供氧。在张力性气胸的情况下，在锁骨中线第二肋间隙放置静脉导管进行胸腔减压可以挽救生命。通常情况下，漏气相对较小，气胸在数小时内形成。当遇到小气胸(20%)，且无呼吸损害、外周氧饱和度降低或血流动力学损害的症状或体征时，适当的做法是观察等待，反复拍胸片。如果在随后的胸片上出现症状或气胸体积增大，则应进行开胸术。如果最初发现气胸大(20%)，无论是否有症状，都应开胸。血胸：出现呼吸损害，伴有叩诊迟钝和患侧呼吸音减少。降低的红细胞压积和胸片的胸腔积液有力地支持了这个诊断。对于明显的血胸应进行引流。线栓塞：导丝通常可以通过线回收系统在x线透视下取出心律失常：心律失常与导丝刺激心肌有关，通过透视或胸片检查导管位置，如果导管尖端靠近或穿过三尖瓣，则应拔出导管尖端。不到1%的病例中，患者会出现需要化学或电复律的心律失常。心脏穿孔：出血或液体注入心包腔而导致急性心包填塞，心动过速和心音模糊，胸片上可见一个大的球形心廓。任何腔内导管装置都应被移除，并进行心包穿刺术。如果心包穿刺术或开窗后填塞复发，需要正中胸骨切开术和正式的心脏修复术。胸导管裂伤：如果淋巴管泄漏变得明显，就应该取出导管并施加压力敷料神经损伤：臂丛神经是经皮置管术中最容易受到损伤的神经结构导管异位：如果在置管过程中对导管尖端的位置有疑问，可以在透视下通过导管注入造影剂，以帮助确定解剖结构。长期护理及并发症：气泡栓塞：病人突然发生心肺虚脱，必须强烈考虑空气栓塞。当患者同时处于Trendelenburg位和左侧卧位时，必须通过盖住或夹住导管来防止进一步的栓塞。这个位置将空气从肺动脉瓣排出，从而减轻右心室流出道阻塞。导管栓塞，导管阻塞中央静脉血栓形成：血液透析导管的患者出现手臂、颈部或面部肿胀时应怀疑有静脉血栓形成，有时需要静脉造影术来确定血栓的诊断和程度。常规治疗包括抗凝和抬高症状臂。如有可能，应取出导管。中心静脉狭窄：导管相关的中心静脉狭窄是由于导管损伤静脉内膜而发生的，锁骨下静脉插管的血液透析通路应尽可能避免。导管相关感染预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
