继发性气胸的处理
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呼气内科的气胸多为继发性气胸，患者本身有肺部基础疾病，症状更为严重，处理也变得更加棘手。
作者：华武星
来源：医学界呼吸频道
在呼吸内科，气胸多为继发性气胸，也就是说患者本身就有基础肺部疾病（最常见为慢阻肺），发生气胸后，肺通气功能进一步下降，使其临床症状较原发性气胸更为严重，所以对继发性气胸的处理也就变得更加棘手。
诊断是关键
慢阻肺患者出现气短加重，特别是同时合并有胸痛时，应立马考虑有自发性气胸可能，一般认为通过视触叩听可诊断气胸，但慢阻肺患者本身就有桶状胸、语音传导减低、叩诊过清音、两侧肺野呼吸音遥远等表现，当这部分患者出现气胸时，其体征未必很明显，此时单靠查体未必能迅速做出判断。所以，常规对这部分患者胸片检查是非常必要的，胸片发现胸膜线（气胸压缩带）可确诊。大量气胸时可见纵隔、心脏向健侧移位。合并胸腔积液时可见气液面。CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大泡与气胸的鉴别更为敏感和准确。
当然，在诊断气胸的同时，必须排除急性心肌梗死、肺栓塞、急性心包积液等可能致病的疾病。
继发性气胸的处理
继发性气胸的一个重要治疗原则是降低复发率。慢阻肺是继发性气胸中最为常见的疾病，必须留意此类患者并进行积极的治疗，因为他们对气胸的耐受性较差，轻微的气胸均能导致严重的临床症状。大多数原发自发性气胸的首选治疗是穿刺抽气，只有在穿刺抽气无效时才考虑胸腔置管引流。但对于继发性气胸而言则不是如此，对此类患者而言，试图通过仅保守治疗或单纯的穿刺抽气是行不通的。
一般治疗：卧床休息、氧疗、酌情镇痛、镇静、止咳、通便等非常重要，特别值得注意的是：有时候便秘是致命的。对住院治疗的患者都应该给予高流量吸氧，不但可促进胸腔气体的吸收，还可促进肺复张，但高流量吸氧的时候也要避免发生氧中毒，可以给予氧流量10L/min,每天2-3次，每次20-30分钟，这样一来即可达到治疗目的，又不至于引起氧中毒等并发症。
胸腔闭式引流：对于有慢阻肺等基础病史的气胸患者来说，单纯抽气的效果是不好的，特别是有大量气胸、年龄超过50岁的患者，一开始就应该考虑胸腔闭式引流，同时要对肺基础疾病进行积极治疗。继发性气胸患者胸腔闭式引流的疗效比原发性气胸患者差。
插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4-5肋间。采用套管针穿刺法，将排气管插入胸膜腔，外端连于水封瓶的玻璃管上，利用胸膜腔大于大气压的正压排气，适用于张力性气胸。水封瓶的玻璃管插入水中深度2-3cm,过深不利于排气。等到水封瓶不再有气泡溢出，且玻璃管中液面上升随呼吸自然波动时，表明破口愈合，漏气停止，继续观察1-2天，如无异常，可钳夹排气管在观察1天，病情稳定，胸片证实肺已复张，可拔管。
如果以上闭式引流持续7天以上仍有气泡冒出，说明破口未能愈合，此时应加用负压吸引装置。胸腔插管后过早使用负压引流，可能会诱发复张后肺水肿，应避免。连续闭式负压吸引12小时后若仍未复张，应查找原因。如果无气泡冒出，表明已复张，停止负压吸引，观察2-3天，胸片证实气胸未复发后即可拔管。
内科化学性胸膜固定术：不管是原发性气胸还是继发性气胸，其复发率均相当高，可以通过注入胸膜腔各种硬化剂以减少复发率。常用的硬化剂有四环素、多西环素等，有资料显示：慢阻肺继发的气胸在给予胸腔内注射硬化剂后，气胸的复发率由43%下降至28%.
经内科治疗无效的气胸可考虑手术。
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