胸腔穿刺并发气胸原因分析及预防对策

胸腔积液是呼吸系统常见疾病，胸腔穿刺术（简称胸穿）是诊断和治疗胸腔积液的常用手段。若对胸穿方法掌握不当或操作不慎，则易发生并发症。气胸是胸穿的常见并发症，其发生率为11%～19%，是影响患者康复、增加患者痛苦和延长住院时间的重要因素。我院呼吸内科于年1月至年7月共收住胸腔积液患者例，胸穿并发气胸29例，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组例中胸穿并发气胸29例，男22例，女7例，年龄18～78岁，平均（38.34±15.18）岁。1.2方法回顾性分析29例胸腔穿刺并发气胸的病例，包括其病因、胸腔积液量、胸穿方法、气胸发生过程、处理及结局等。1.3结果胸穿并发气胸29例中病因为结核性胸腔积液17例，癌性胸腔积液7例，类肺炎性胸腔积液3例，心衰患者2例。少量胸腔积液20例，中等量胸腔积液7例，大量胸腔积液2例。29例均使用带橡胶管穿刺针行胸穿。行局部浸润麻醉时发生气胸4例，用穿刺针穿刺时发生气胸16例，穿刺针接注射器抽液过程中发生气胸9例。1.4处理及结局3例气胸肺压缩小于20%，予高流量吸氧保守治疗后治愈。26例肺压缩约30%～80%，其中24例闭合性气胸予胸穿抽气1至3次治愈，2例交通性气胸予胸腔闭式引流后治愈。2讨论

2.1胸腔穿刺并发气胸的原因分析2.1.1胸腔积液量过少：胸腔积液量少时，胸壁与肺脏距离较近，且肺脏随呼吸活动扩张，穿刺针易刺破脏层胸膜而发生气胸。本组16例用穿刺针穿刺时发生气胸，均为少量胸腔积液患者，术前胸水B超定位提示其液段长度（即液性暗区的厚度）小于3cm。当液段长度大于6cm时，气胸发生率很低。2.1.2胸水B超定位技术的局限性：超声检查对诊断胸腔积液有着X线检查所无法替代的优越性，胸水B超定位已成为胸穿前的常规检查。但B超定位时若仅测定胸水液段长度，则可能误导临床医生判断。本组4例胸穿前胸水B超定位测定其液段长度超过5cm，但未同时测定液段高度及宽度，在行局部浸润麻醉时发生气胸，未抽得胸水。术后摄胸片示患侧肋膈角轻度变钝，胸水量极少。因此若B超定位只测定胸水液段长度，需同时结合胸片及体检以避免误诊。2.1.3对体格检查的忽略：由于对辅助检查的依赖，忽略了常规体格检查的重要性。本组4例局麻时发生气胸的患者因过于相信胸水B超定位结果，在胸穿前未对穿刺部位进行常规触、叩、听诊检查，未能发现B超定位点处并无明显的胸腔积液体征。2.1.4胸穿操作方法不当：本组16例用穿刺针穿刺时发生气胸，其原因除患者胸水量少外，还与术者对穿刺进针深度把握不够精确、未在穿刺时嘱患者控制呼吸幅度及咳嗽等因素有关。7例中等量胸腔积液患者在穿刺针接注射器抽液过程中发生气胸，因胸膜恶性病变或癌肿侵犯胸膜，引起脏层胸膜增厚，限制了肺的复张，此时若胸水引流过快和过量，萎缩的肺不能随之复张，胸内负压突然增大引起脏层胸膜破裂并发气胸。2.2胸腔穿刺并发气胸的预防对策2.2.1把握胸穿适应证：胸穿并发气胸原因以胸腔积液量过少最为常见，因此，若非为明确诊断需行诊断性穿刺或脓胸需行胸腔冲洗等原因，胸水B超定位提示液段长度小于3cm的患者应避免穿刺。2.2.2B超、X线摄片、体格检查三者结合协助诊断：胸水B超定位对胸水量的判断、穿刺部位的选择及进针的深度有重要的指导作用，应同时测定胸水液段的长度、高度及宽度。X线检查结果较为客观，可弥补B超检查结果易受操作者主观影响的不足。上述辅助检查与常规体检相结合可明显减少临床误诊。2.2.3加强患者宣教，配合操作：胸穿操作前应详细告知患者注意事项，胸穿过程中避免咳嗽和呼吸幅度过大；咳嗽频繁者在胸穿前应加强镇咳治疗。穿刺进针时嘱患者屏住呼吸，以避免穿刺针不慎刺破脏层胸膜时因肺脏活动而导致胸膜破裂口扩大。若患者术中咳嗽难忍时可予饮凉开水以抑制咳嗽或立即停止操作并拔针。2.2.4提高胸穿操作技术：准确把握穿刺针进针深度可明显减少气胸的发生，术前精准的B超定位对进针深度有重要的参考价值。行局部浸润麻醉时应记录刚抽到胸水时的注射器针头进针深度（皮肤距壁层胸膜的距离），供穿刺针进针时参考。带橡胶管的穿刺针进入皮下后，用注射器将橡胶管抽成负压，止血钳夹紧后持针缓慢垂直进入，当其进入胸膜腔时即可见胸水迅速流入橡胶管内，此时为最适穿刺深度；若胸腔穿刺针进针深度大于局麻时进针深度而未抽出胸液时，可能为穿刺针堵塞，不宜继续盲目进针，应重新调整。穿刺针接注射器抽取胸水过程中，用止血钳轻轻固定穿刺针头即可，若发现穿刺针头随患者呼吸运动摆动，提示穿刺针头已碰到脏层胸膜，应结束操作并退针。胸水引流不宜过快和过量，以避免因胸内负压突然增大引起脏层胸膜破裂并发气胸。2.2.5穿刺器材的改进：传统的带橡胶管穿刺针触碰到脏层胸膜时极易刺破胸膜，胸穿过程中患者需长时间保持固定体位和避免咳嗽。目前通过中心静脉穿刺针置入中心静脉导管行胸水引流的方法在临床上已取得满意的疗效。该法简便易行，局部损伤小，留置导管柔软，无刺激性，可有效避免发生肺损伤，并可保留较长时间，减少了患者反复胸腔穿刺的痛苦。

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