王永清常州一院儿科博士咳嗽讲座记要
一、咳嗽简况1、咳嗽是非常常见的呼吸道疾病症状2、咳嗽是可以听见的和能够影响睡眠和日常生活，并在某种程度上反映疾病的严重程度。需要注意的是，听不见的咳嗽不表示不严重。（特别严重的咳嗽，肺泡充满组织液，不一定可听见。）3、咳嗽也是家长十分关心，焦虑和寻医问药的重要内容------二、咳嗽-呼吸道疾病最常见症状1、咳嗽性质：分辨上或下呼吸道感染，或过敏、哮喘，抑或是喉炎或者异物引起的咳嗽。通常，上呼吸道感染引起的咳嗽表现为干咳，声音较哑。下呼吸道感染引起的咳嗽声音比较闷；2、看痰的类型，分为白色泡沫痰、白粘痰、黄痰或者血痰；3、咳嗽还要看时间，分为日间咳和夜间咳，其中夜间咳要看是上半夜咳还是下半夜咳；4、咳嗽通常有可寻的激发因素；5、有些咳嗽症状出现应立即就医，如突然的痉挛性咳嗽、铜声咳嗽（俗称小狗叫需要排除是否是喉炎）、咳嗽带血、咳嗽同时脸色苍白或苍灰、咳伴随喘息（通常上午到下午4点多较轻，夜间越来越重，特别是半夜11点多到凌晨2、3点最重）。如咳嗽超过2周。医生第一要求小孩拍片，旨在排除结核。请家长配合。------三、咳嗽发病机制1、咳嗽是一种复杂的高度协调的动作2、气道和肺泡内的气体，以高速度冲出，作用于清除气道内刺激性气体、尘埃、烟雾、过多的痰液、细菌残渣或异物------四、咳嗽的作用1、反射性保护机制2、清楚粘液或异物3、保持呼吸道畅通4、阻止感染扩散需要注意的是，在某些特殊时段，如躺下、起床或者运动后连续咳嗽，或咳嗽持续地呈现加重（昨天比前天严重、今天又比昨天严重）或咳中带血，要特别注意，应选择就医治疗。列出咳嗽的作用，希望家长不要因为小孩一点点咳嗽就紧张。------五、儿童咳嗽1、6岁以下儿童，每天零散咳1~34次左右，都属于正常的。但如果一天比一天加重，或某一时段集中咳，或咳中带血，要引起重视。2、咳嗽的益处：防止细菌、病毒、异物等进入下气道；清除已进入气道的异物；清除过多的分泌物3、咳嗽的害处：胸内压增高，回心静脉血显著减少，可能会造成心律失常；暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛；面颈部小静脉出血；气胸、尿失禁等。------六、小儿咳嗽的特点1、力量较弱，不能有效清除气道内分泌物而导致痰液引流不畅，使病情加重或气道梗塞2、常伴有喘息，如急性喉炎、毛细支气管炎、喘息性支气管炎和支气管哮喘等(气道高反应)。3、多伴有痰，易加重咳嗽或感染。传入神经，加重咳嗽。------七、痰的组成1、主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白（岩藻粘蛋白），其粘稠度与糖蛋白含量有关2、其源于气道粘液腺分泌，此分泌物可分为二层，外层为凝胶层，含粘性成分，内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动3、痰液还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高则稠4、正常痰液中DNA含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破坏，DNA含量增高，粘稠性亦随之增高，其机制为DNA抑制内源性蛋白水解酶5、痰液PH影响，PH呈碱性，谈粘稠度降低八、痰液对病情的影响1、痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓2、痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽3、痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重4、痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环5、痰液量过多，可堵塞气道，引起肺不张或肺气肿，影响通气功能6、严重咳嗽、咳痰可传染环境（飞沫传染，气溶胶传播）◎咳嗽时不能补钙也不能吃荤，这些会使痰液变稠；吃碱性食物，能使痰粘度变低。◎小孩还小，不会咳痰，只能从大便中排除。◎上医院就诊，应给小孩戴上纱布口罩，以免交叉感染。------九、小儿呼吸道特点：1、鼻腔相对狭窄，血管丰富，粘膜嫩，位置较低，易感染、肿胀、堵塞。2、鼻泪管及咽鼓管较短，后者呈水平位，容易引起中耳炎、结膜炎的并发；（哭使肺发育好，防止中耳炎）3、扁桃体在1岁末逐渐增大，4－10岁达发育高峰，14－15岁逐渐退化。故扁桃腺炎在婴儿少见。4-10岁扁桃体易发炎，1岁以下扁桃体化脓者多数为过敏体质，鱼虾、全蛋要少吃；4、喉部呈漏斗状，喉腔较窄，软骨柔软，声门裂相对狭窄，轻微炎症可引起呼吸困难；5、气管、支气管较狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织，粘液纤毛清除能力差，故易引发感染、易导致呼吸道阻塞。6、肺间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺含血多而含气量相对少，容易感染而患肺炎。（小孩出生后至8岁，肺部都在不断发育过程中，肺泡数在逐步增加）7、胸腔呈桶状，呼吸肌发育差，不能充分通气、换气、代偿不全------十、小儿呼吸道防御机能1、空气调节：温度、湿度2、清除作用：黏液纤毛系统3、屏障作用：分泌液的屏障，肺泡血管膜屏障4、免疫功能：◎细胞免疫：淋巴细胞和吞噬细胞◎体液免疫：IgA,IgG(SIgA最重要)◎其他：有备解素，干扰素，补体，溶菌酶------十一、急性咳嗽（感染性大，病毒性大）1.病因主要为感染性咳嗽：病毒、支原体、细菌等2.还可能有物理、化学因素等刺激，如冷空气、异物等原因。咳嗽根据持续时间可以分为急性咳嗽、持续性咳嗽和慢性咳嗽。名称急性咳嗽持续性咳嗽慢性咳嗽持续时间2周以内2-4周4周以上------十二、慢性咳嗽定义：（＜6岁大多为感染；＞6岁一般为过敏）指咳嗽症状持续4周以上，经常规治疗效果不佳且病因不明（相对）。1、咳嗽是唯一的症状2、主要为干咳，常无痰，或有粘液痰，少见脓痰3、无其他慢性呼吸道病史4、胸片正常------十三、慢性咳嗽的病因分类：1、CVA白天不咳，半夜狠咳（夜间11~3点，其余时间较好）可能是变异性哮喘，14%2、PNDs鼻后滴漏综合症（鼻炎/副鼻窦炎），17%3、EB嗜酸细胞性支气管炎,22%4、GER胃食管道返流，床头要抬高一个砖头睡，12%5、AC变应兴咳嗽，12%6、其他，23%葛丽莎-内容14:45:30十四、呼吸道感染的影响因素及预防方法：1、环境——吸烟，过敏原、宠物香烟味。烟的气味易引起咳嗽。不要在家里抽烟，会有二手烟。在外面抽烟，或和抽烟的人呆在一起会把三手烟带回家，换了衣服再回来。宠物。80%的小孩对猫毛过敏。经典话语：养狗不要养人，养人不要养狗。2、营养不良不要挑食，肉也要吃，菜也要吃。3、免疫功能低下4、居住拥挤5、气候季节冬春季节流感肆虐，不去超市和人多拥挤的室内。（流感和变异流感病毒）6、地区因素7、饮食——便秘------十五、呼吸道感染类型一、上呼吸道感染（病毒性（70-80%）、细菌性（占20-25%））◎普通感冒：鼻炎、咽炎、喉炎◎特殊感冒：咽结膜炎、疱疹性咽颊炎、溃疡性口腔炎、流感◎链球菌肺炎、急慢性中耳炎、喘息等二、下呼吸道感染◎气管炎、喘息性支气管炎◎毛细支气管炎、◎支气管肺炎、大叶性肺炎、◎非典型性肺炎：支原体、衣原体、军团病非典型性肺炎中有个“军团病”，细菌藏在空调中，所以我们在用空调前一定要清洗，然后抽湿一天再使用◎真菌性肺炎：白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、卡氏肺孢子菌等◎肺脓疡、脓胸、◎各种先天性畸形继发感染、◎各种肺结核------十六、慢性咳嗽的治疗：1、明确病因，对因治疗是根本2、药物治疗:◎祛痰药物◎抗组胺药物◎抗菌药物（明确细菌、非典型性原菌，可用抗菌药物。）◎平喘抗炎药（糖皮质激素等)◎促胃动力药和H1受体拮抗剂◎镇咳药病因不明前不宜用，婴幼儿不宜用3、非药物治疗：◎避免接触过敏源、受凉、烟雾等环境；◎对鼻窦炎的诊治如鼻腔冲洗，减充血剂；◎体位变化，改变食物性状，少量多餐对GERD有效；◎对气道异物则应即使取出异物；◎药物反应性咳嗽需立即停药；◎对因性咳嗽予心理疗法；◎及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。------十七、急性上呼吸道感染治疗：1、一般治疗：注意休息、多饮水、清淡食物（温开水、米汤、菜汤、果汁等等）、注意呼吸道隔离；喉咙痛时不要喝盐开水。（另外每天早上喝盐开水的习惯小儿不宜，大人每天都要控制盐的摄入克数，更何况小孩）2、病因治疗：针对病毒、抗病菌及细胞内微生物（勿滥用抗生素)；3、对症治疗：一、高热；二、咽痛；三、鼻塞；四、高热惊厥；4、合并症治疗------十八、婴幼儿咳嗽的家庭护理1、饮食：易消化的食物，不过甜过咸，不吃发物（无鳞鱼算发物，乌鱼有毒素也要少吃），忌大荤（鱼生火，肉生痰），咳嗽时身体可能对某些常见食物过敏，如苹果、牛奶等，尽量避免进食，咳嗽期间不能吃橙汁，可以吃西红柿、胡萝卜；2、饮水：温热的白开水（推荐农夫山泉），煮熟的梨子水、萝卜水，进口蜂蜜水；3、衣着：穿棉衣（同等重量的棉衣比羽绒服保暖，而且不过敏），对冷或运动后过敏的孩子适当多穿半件。◎穿衣注意“三保暖三带凉”三保暖：肚子（主脾胃）、后背（阳气所在）、脚底带暖；三带凉：头（汗为心之液）、前胸、手带凉。4、夜间孩子咳嗽特别厉害时，要定时翻身拍背助咳；5、环境：保持室内湿度在40-70%，最好在55%左右；◎不要熏醋、香薰，注意通风换气；◎不养花可养草，种一些水培植物帮助增湿（水仙花不要放置在卧室，夜晚会排放有毒气体）。家里不要放土培植物，会有菌孢类东西出来，影响呼吸道。土培的用塑料袋子包一包土，留一点空隙就好，会有真菌。十九、不要乱用咳嗽药水！！20种含有可待因等成分的药品：联邦止咳露(复方磷酸可待因口服溶液)、联邦小儿止咳露、盐酸曲马多片、可非(磷酸可待因糖浆)、可非止咳露、新泰洛其、联邦泰洛其、小儿联邦泰洛其、佩夫人止咳露、奥亭止咳露、欧博士止咳露、万辉咳必灵化痰止咳露、复方福尔可定口服溶液(澳特斯小儿止咳露)、苏菲咳糖浆、舒肺咳糖浆、菲迪克、克咳胶囊(非处方药)、枇杷止咳胶囊、强力枇杷露等。------二十、WHO对咳嗽、感冒的治疗建议大多数为病毒引起，可自限，适当护理和对症治疗为主；包括：◎鼓励充分的睡眠和休息◎适当饮水，补充水分◎给予易消化并富有营养的食物◎继续母乳喂养◎保暖但不易过热◎体温大于38℃可给予扑热息痛或洛芬制剂（发热抽搐，38.3℃用退热药，如不抽，且精神尚可，39.5℃以上吃退热药。小孩发热时精神好可以不吃药多喝水，不要滥用退热药，发热抽筋和精神状态不医院就诊。）◎咳嗽时可用单纯糖水或咳嗽糖浆，少用镇咳剂（病因不明不宜用）白开水为万和汤，因多给小孩喝。------二十一、2岁以下小儿慎用感冒、咳嗽种类◎抗组织胺药：马来酸溴苯那敏、马来酸氯苯那敏、盐酸苯海拉明◎镇咳药：氢溴酸右美沙芬、福尔可定（小孩有痰的时候不要吃镇咳药）◎祛痰药：愈创木甘油醚、吐根◎减充血药：盐酸去甲肾上腺素类、盐酸伪麻黄碱类注意：氨溴索（贝莱/易坦静）祛痰好，但不能空腹吃，有刺激。0-2岁小孩不要随便给吃感冒药对于2岁以上的也尽量少用抗生素药，用多了致使大量细菌产生。------常用祛痰药成份作用机理儿童用量氯化胺反射性刺激起到分泌增加10-20mg/kg.次愈创木酚同上5-10mg/kg.次氨溴索稀化痰液，改善纤毛活动0.4-0.8mg/kg.次乙酰半胱氨酸痰液溶解剂，裂解-SH基0.1g/次稀化粘素溶解黏痰，刺激分泌（4-10岁）mg/次------祖国医学对呼吸系统的认识1、儿童多表现为三脏及脾、肺、肾不足因脾、肺、肾是相连的，所以有的小孩咳嗽严重了会引发中耳炎，要引起重视。2、肺主呼吸、肾主纳气因此对待咳嗽的治疗时，在有效治疗的同时，后期要注意肠胃的调理。3、肺主皮毛；倘肺卫不固，则外邪从皮毛而入，出现发热、恶寒、头痛、无汗、肌肉酸痛等4、肺开窍于鼻，喉为肺系5、肺主通调水道：由于外邪侵袭和肺气不足时，肺的水液调节功能障碍，出现面目浮肿甚至胸水、腹水、少尿、无尿等6、脾为生痰之源，肺为贮痰之器7、肺朝百脉：气行则血行，气滞则血瘀8、肺与大肠相表里9、肺在上焦，肠在下焦，上焦之热、下焦清之10、小儿疾病多是太阴肺的风寒症（60-70%）和太阴脾的消化病（20-30%）
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