推荐严重创伤患者合并耐甲氧西林金黄色
本文作者为华中科技大学同医院麻醉与危重病教研室、ICU
付朝晖袁世荧*余愿刘宏，本文已经发表在《麻醉学大查房》年第1期上。
摘要
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是指对β-内酰胺类抗生素耐药的金黄色葡菌球菌株，包括青霉素类（甲氧西林、双氯西林、萘夫西林和苯唑西林等）和头孢菌素类。MRSA医院获得性和社区获得性感染，社区获得性感染可完全无症状。MRSA可引起一些常见感染，尤其是引起严重创伤患者的MRSA肺部感染，并导致呼吸衰竭、感染性休克和急性肾功能不全。应结合患者临床表现、肺部影像学特征和病原学，确诊MRSA肺炎。治疗上可应用抗生素如利奈唑胺、替考拉林和万古霉素等。
1.病例介绍
患者男，32岁。因“高处坠落5h”于年9月入院。既往无高血压、冠心病和糖尿病等特殊病史。入院时神志清楚，诉有胸闷憋气，予以面罩吸氧5L/min。查体：体温（T）36.7℃，脉搏（P）次/min，呼吸频率（RR）30次/min，血压（BP）99/70mmHg（1mmHg=0.kPa），脉搏血氧饱和度（SpO2）90%。患者面容痛苦，双侧中、下肺呼吸音低，腹平，肌紧张，左上腹压痛及反跳痛，脐平面以下感觉丧失。急诊计算机体层摄影（CT）提示：双侧气胸、左侧膈疝、胸腰椎骨折、多发肋骨骨折。入院诊断为多发伤：膈疝，双侧气胸，胸椎腰椎骨折，多发肋骨骨折，截瘫。
入院后急诊行胸腔闭式引流术，置右下及左上胸管各1根，右侧引流出大量气体及mL血性液体，左侧引流出大量气体。术毕，患者诉胸闷缓解，在面罩吸氧5L/min情况下，SpO2上升至95%。随后急诊在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见左侧膈肌破裂，伤口长约15cm，胸腹腔少量积血，横结肠、胃疝入胸腔。行膈肌修补术，术后带气管内插管入重症监护治疗病房（ICU）。
第2天，患者顺利脱机拔管，转回急诊外科病房。转出时，患者神志清楚，未诉特殊不适，面罩吸氧5L/min，查体：T36.4℃，P次/min，RR21次/min，BP/72mmHg，SpO%。双肺呼吸音对称，未闻及明显干、湿啰音，双侧胸引流管可见液柱波动，腹平，手术切口附近有压痛，其余部位无压痛，脐平面以下感觉丧失。血气分析示：动脉血酸碱度（pH）7.37，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35mmHg，动脉血氧分压（PaO2）82mmHg，乳酸（Lac）1.2mmol/L，碱剩余（BE）-1.6mmol/L，上腔静脉血二氧化碳分压（PvCO2）38mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）74%。肝肾功能、电解质未见明显异常。
转回急诊外科后，第5~6天患者出现发热、咳嗽、咳脓痰等症状，给予头孢孟多抗感染治疗后，无明显好转。第7天最高体温升高至39.6℃，出现呼吸困难，予以无重复吸收面罩吸氧10L/min，RR35次/min，SpO~90%，心率（HR）次/min，BP90/61mmHg，同时出现尿量减少现象，当日白天12h尿量mL。急查动脉血气示：pH7.29，PaCOmmHg，PaOmmHg，Lac4.2mmol/L，BE-4.6mmol/L。考虑肺部感染及感染性休克，于第8天凌晨转入ICU继续治疗。
第8天再次转入ICU时，患者仍有高热，最高体温39.5℃，听诊双肺散在湿啰音，查白细胞（WBC）29.96×/L，中性粒细胞比例（NEU）96.79%，血小板压积（PCT）29ng/mL，肌酐（Cr）.4μmol/L，尿素氮15.04mmol/L。行床边胸片检查示：双肺透亮度降低，见弥漫斑片影，双侧胸腔闭式引流术后。考虑为肺部感染、感染性休克及急性肾功能不全。留取痰培养、血培养标本。进行扩容治疗、泵入去甲肾上腺素纠正休克；给予替考拉宁+亚胺培南或西司他丁进行抗感染治疗，替考拉宁的剂量为负荷剂量0.4gq12h3次，维持剂量0.4gqd；给予氢化可的松mgqd，并进行连续肾脏替代治疗（CRRT）。
经血流动力学评估后，测定患者最佳中心静脉压（CVP）为11~12cmH2O（1cmH2O=0.kPa），达到上述前负荷水平共使用5%人血白蛋白mL+晶体液0mL。在上述前负荷下，HR下降到次/min，予去甲肾上腺素0.61μg·kg-1·min-1，BP/64mmHg，在CRRT状态下，尿量0.5~0.7mL·kg-1·h-1；ScvO2上升到72%，动静脉二氧化碳分压差为4mmHg，6h后Lac下降到1.8mmol/L。在呼吸方面，因患者有气胸，故给予较低呼气末正压（PEEP）以实现较低平均气道压。在压力控制（PC）18cmH2O、吸气时间（Ti）0.7s、呼吸频率（f）24次/min、PEEP3cmH2O及吸入氧浓度（FiO2）60%条件下，潮气量（VT）约mL，PaOmmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）97%，PaCOmmHg。经上述治疗后，患者体温和白细胞呈下降趋势，每日最高体温38℃~38.3℃，氧合逐渐改善，呼吸机条件逐渐减低，循环情况好转。
第11天，停用去甲肾上腺素和氢化可的松，尝试液体平衡后循环依旧稳定。此时，已用替考拉宁3d，患者Cr.4μmol/L，为重度肾功能不全，将剂量调整为0.4g，每3天1次。
第12天，痰培养（第8天留取的标本）结果回报为，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA，80%）及泛耐药的脑膜败血伊丽莎白金菌（20%），对碳氢霉烯类（包括亚胺培南及美罗培南）耐药，对哌拉西林或他唑巴坦、头孢哌酮或舒巴坦及氧氟沙星敏感。随后进行的2次痰培养结果相同，遂调整抗生素方案为：继续使用替考拉宁，将亚胺培南或西司他丁换为头孢哌酮或舒巴坦+莫西沙星。
调整抗生素用药后，第13天，峰值体温下降到37.5℃，第14天下降到37.2℃。呼吸情况继续好转，第14天拔除气管内插管及胸腔引流管。考虑患者感染基本得到控制，病情明显好转，第16天将替考拉宁减为0.2g每3天1次，并于第18天停用莫西沙星，第20天停用头孢哌酮或舒巴坦。
第21天，患者转至骨科，拟行腰椎手术。转出时患者神志清楚，未诉特殊不适，不吸氧。查体：T36.2℃，HR71次/min，BP/61mmHg，RR12次/min，SpO%，心肺听诊无明显异常，脐平面以下感觉运动丧失。查WBC8.13×/L，NEU71.25%，Cr76.4μmol/L，尿素氮9.19mmol/L。第25天停用替考拉宁。
患者于第45天好转出院。
2.病例分析
2.1MRSA的耐药机制和特性
MRSA是耐半合成青霉素甲氧西林的金黄色葡萄球菌。MRSA耐药机制分为两类：①固有耐药。由染色体介导，产生一种独特的青霉素结合蛋白（PBP），以合成细胞壁，称为PBP2a或PBP2′。PBP2a对β-内酰胺类抗生素亲和力很低，很少被β-内酰胺类药结合，表现出耐药性；②获得性耐药。由质粒介导，菌株获得携带耐药基因的质粒，产生大量β-内酰胺酶，表现出耐药性。
MRSA的特性：①不均一耐药性。MRSA菌落内细菌存在敏感和耐药两个亚群，一株MRSA中只有小部分细菌约10-4~10-7对甲氧西林耐药。使用抗生素后几个小时内，大量敏感菌被杀死，但少数耐药菌株却缓慢生长，并在数小时后迅速增殖；②广谱耐药性。MRSA除对甲氧西林耐药外，对其他所有与甲氧西林相同结构的β-内酰胺类和头孢类抗生素均耐药。MRSA还可通过改变抗生素作用靶位，产生修饰酶，降低膜通透性，产生大量对氨基苯甲酸（PABA）等不同机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类和利福平均产生不同程度的耐药[1]；③生长特殊性。MRSA生长缓慢，但在30°C，pH7.0及高渗[40g/L氯化钠（NaCl）溶液]条件下生长较快。在30°C时，不均一耐药株表现为均一耐药和高度耐药，在37°C又恢复为不均一耐药。故高渗低温孵育，可使不均一耐药株群体中的耐药性得到充分表达，从而提高检出率。
2.2医院与社区获得性MRSA
医院获得性MRSA（HA-MRSA）：在接触医疗护理机构的人员之间传播和循环的MRSA菌株。医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。HA-MRSA医院或医疗护理机构内（医院发病）或出院后发生在社区内（社区发病）。
社区获得性MRSA（CA-MRSA）：分离自社区感染患者的一种新型MRSA菌株，其细菌耐医院获得性MRSA有明显不同。CA-MRSA大多仅对β-内酰胺类抗菌药物耐药，而对非β-内酰胺类抗菌药物敏感，甚至仅对青霉素类耐药、对头孢类敏感。CA-MRSA主要引起皮肤软组织感染，少数可引起致死性肺炎或菌血症。CA-MRSA感染的诊断标准：①MRSA分离自门诊或入院48h内的患者；②该患者在1年内无住院或无护理机构、疗养院等医疗机构接触史，无手术及透析史；③无长期留置导管或人工医疗装置；④无MRSA定植或感染病史。
由医院与社区之间不断流动，CA-MRSA医院医院内暴发，HA-MRSA也可以由MRSA感染或定植患者带到社区并引起传播。近年来已逐渐形成共识，CA-MRSA和HA-MRSA肺炎的区分要点，不是是否存在杀白细胞素（PVL）基因，而是发病的场所。
本例患者在入院后第5天出现发热、咳嗽、咳脓痰症状，进而出现呼吸困难，肺部影像学检查示双肺弥漫性斑片影，经气管内导管留取深部痰标本进行细菌培养为MRSA，医院获得性MRSA肺部感染。
2.3MRSA感染的流行病学
2.4MRSA肺炎的诊断
2.5MRSA肺炎的治疗
2.6MRSA感染的预防
3.小结
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他北京哪里能治疗白癜风北京看白癜风哪家医院最专业
