3H健康管理小贴士液气胸，放了气却迎来
一位典型的液气胸患者
主诉：男，48岁。突发胸闷、憋气6天。
现病史：患者6天前清晨起床后无明显诱因突发胸闷、憋气，活动后或平卧后较明显，坐位或俯卧位缓解，偶伴有右侧胸痛。胸片示右侧液气胸（图1）。
查体：右肺呼吸音减低，叩诊鼓音，未闻及干湿性啰音。行右侧胸腔闭式引流，引流管通畅，引流瓶可见少许气体溢出。
（图一）
治疗期间患者诉胸闷明显，右肺呼吸音仍减低明显，引流瓶中无气泡溢出，于置管后2小时给予负压吸引促进肺复张，保持引流瓶中少许气泡溢出，避免引流过快。患者自诉胸闷症状有所好转。
放了气却迎来了新麻烦
置管5小时候患者突发喘憋，不能平卧，咳大量粉红色泡沫痰，伴有咳嗽、大汗，有濒死感，伴有右侧胸痛。查体：R44次/分，血氧饱和度75%，喘憋貌，端坐位，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，右肺呼吸音减低。结合患者病史，考虑患者为复张性肺水肿可能。
继续给予患者吸氧，保持呼吸道通畅，并给予速尿40mg静脉注射，补液并控制液体入量及对症支持治疗，急行床边胸片示（图2）：右肺复张性肺水肿。
（图2）
经对症处理约35分钟后患者症状逐渐减轻，可平卧，咳嗽、咳痰明显减轻，仍有右侧胸痛。心电监护示：P次/分，BP99/83mmHg，血氧饱和度在85-90%之间。
查体：右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。夜间患者病情较平稳，无明显胸闷、憋气，可平卧，仍有右侧胸痛，较前减轻。次日早7点心电监护示：HR次/分，BP/80mmHg，血氧饱和度95%左右。
患者经过治疗，病情明显好转，2天再次复查胸片（图3），并胸部CT，右肺完全复张，好转出院。
（图3）
什么是复张性肺水肿？
复张性肺水肿（reexpansionpulmonaryedema，RPE）指继发于各种原因所致不同时间肺萎陷之后，在肺急速复张时或复张后，使肺毛细血管壁完整性受损导致血管内液体外移进入肺泡内，产生的急性非心源性单侧肺水肿，多见于：
①大量气胸或胸腔积液压迫肺组织且快速排气、排液或胸腔负压引流后；
②胸内巨大肿瘤摘除或腹腔镜、胸腔镜手术麻醉后肺复张时。
抽气或抽液的速度过快是RPE发生最主要的原因。RPE的发生率和肺被压缩的时间亦有关，肺被压缩的时间越长，发生RPE的概率越大。
本例患者右肺被压缩时间较长，6天后才给予胸腔闭式引流，因气体引流效果不佳行负压吸引，导致RPE的发生。
RPE确切发病机制尚有争论，目前认为是多种因素相互作用的结果。发病机制可能为：
1.肺萎陷后致肺组织缺氧，复张肺血管过度伸展造成毛细血管内皮细胞机械性损伤，都可引起肺毛细血管的完整性受损而导致其通透性增加；
2.肺快速复张时，胸腔内负压增加使肺毛细血管与肺泡及间质之间的压差增加，致毛细血管内液体漏出；
3.肺萎陷后肺泡表面活性物质减少，活性亦减少，使肺泡表面张力增高，肺复张时需要更大的负压，引起肺毛细血管内液体外渗而形成肺水肿；
RPE多为单侧发病，若未能及时发现加以干预也有可能累及对侧肺而发展为双侧。
如何诊治？
多数患者会在1h内发作，24h内所有的患者都会出现临床症状，剧列的咳嗽往往预示着RPE的发生。
临床特点为突发起病，阵发性干咳，胸闷，继之气急，烦躁，发绀，咳大量白色或粉红色泡沫样痰，严重者出现昏迷或休克，复张侧湿啰音可由肺中下部向上播及全肺，心率/min。
呼吸困难和心动过速由于机体严重缺氧所致。此时氧疗常常无效，因为血液经过充满液体的肺泡根本得不到气体的交换。根据大量排气或排液后出现的典型的临床症状、体征和影像学表现，不难得出RPE的诊断。
RPE发生率较少，然而一旦发生其危害严重，甚至引起患者死亡。自年首例RPE报道以来，其病死率可达20%。
发生复张性肺水肿后，治疗方案主要是支持治疗，纠正有效循环血容量不足和低氧血症。轻者可以采用鼻导管或面罩吸氧。若单纯吸氧无法改善低氧血症，应尽快行气管插管进行机械通气，通气模式可选用呼气末正压通气使肺泡维持膨胀状态，减少胸腔负压，使肺血管渗出减少，同时也可改善肺的气体交换功能。
一经确诊RPE，即应尽早应用糖皮质激素，理由在于糖皮质激素能增强肺毛细血管的稳定性。在维持循环稳定的前提下，可适度保持体液负平衡，有利于减轻肺水肿，视循环情况而决定是否应用强心利尿血管活性药物的治疗。
复张性肺水肿是继发于肺萎陷后的快速复张，因此预防是关键，应提高对该病的认识，对肺萎陷时间较长,肺压缩程度较重的病例应特别警惕,在肺复张4h内应严密观察。
对于大量胸腔积液或气胸需要穿刺抽液、放气的患者，抽液、放气的速度不宜过快，避免胸膜腔内高负压出现。提倡采用胸膜压力监测，不超过－20mmHg为宜。胸腔穿刺抽液抽气时，应密切注视病人情况，如有明显不适或持续性咳嗽应立即停止操作或向胸腔内注入空气ml，有助于防止肺水肿的发生或发展。在肺复张期间要防止输液过多，过快。对于单肺手术的患者，术后应给予较小的压力以使塌陷肺缓慢复张，同时也应避免强负压吸引。
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