常见急危重症胸痛需要注意哪些疾病
急诊科主任副主任医师陈士利
常见急危重症胸痛需要注意哪些疾病?
需要重点鉴别的胸痛为急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等高危疾病。
1.急性冠脉综合征包括急性心肌梗死和不稳定性心绞痛。典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续2～10分钟，休息或含服硝酸甘油后3～5分钟内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。心肌梗死的胸痛持续时间常＞30分钟，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。尤其天气逐渐变冷，老年人早晨锻炼或者受寒冷刺激后容易诱发而出现意外或者猝死等。
2.主动脉夹层主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。遗传性血管病变、主动脉瓣二瓣畸形、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层以及血管炎症性疾病等均是引起主动脉夹层的高危因素。主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃，健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。患者其他伴随症状与夹层累及的部位相关。可以出现胸痛、胸闷、头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪、双侧收缩压和（或）脉搏不对称、腹痛、恶心、呕吐、黑便、腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾衰竭。如果出现撕裂样的疼痛，医院就诊。
3.肺栓塞深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源，多发生于下肢或骨盆深静脉。呼吸困难、气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于80%的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或惟一症状。患者呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成。
4.张力性气胸张力性气胸是指较大的肺泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出，致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。多见于有胸部外伤史，患者极度呼吸困难，端坐呼吸，缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩高度鼓音，呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积气。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断。严重胸部损伤如张力性气胸征象出现迅猛，可能有支气管断裂，应迅速抢救，乃至剖胸探查。张力性气胸需立即排气，降低胸膜腔内压力。
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