热点文章李俊峡急性胸痛的诊治流程
作者：李俊峡(医院)
一、概述
胸痛指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛，以胸痛、医院急诊的患者十分常见。医院急诊科，估计这类患者约占5-10％。胸痛的原因多样，涉及到多个器官系统，其程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。约1/3为心脏原因，其中急性心肌梗死者，在急诊室有2％误诊或漏诊。
二、我国胸痛诊治现状
胸痛诊治缺乏规范流程，治疗不足与治疗过度并存。治疗不足主要是：ACS未按指南进行有效的治疗，STEMI患者再灌注治疗率低：只有30％接受了再灌注治疗，其中直接PCI16.3％。治疗过度主要是：非ACS按ACS治疗或低危ACS患者接受了介入治疗。主要原因：医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别。因此，规范胸痛诊治，优化胸痛的诊治流程很必要。
三、胸痛常见原因
心血管：冠心病、主动脉夹层、心包炎、肺梗塞、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄。
肺部：气胸、胸膜炎、肺炎、肿瘤。
胃肠道：食道炎、食道痉挛、贲门撕裂、消化性溃疡、胃炎、胰腺炎、胆道疾病。
肌肉骨骼：肋软骨炎、外伤、肩部或脊柱的风湿性关节炎。
其他：带状疱疹、焦虑、抑郁症、功能性。
四、临床常见主要疾病
临床常见的主要疾病有：急性冠脉综合征（ACS）：27.4％。急性肺栓塞（PE）：0.2％。主动脉夹层：0.1％。张力性气胸。主要特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。
鉴别诊断的目的：快速诊断、及时治疗，改善预后及生活质量，减少医疗纠纷，合理利用医疗资源。
五、诊断思路
1.重视“PQRST”
Provokes（诱因）:劳累/休息,胸膜性,吞咽,体位性。
Palliates（缓解方式）:休息、药物、体位。
Quality（性质）:锐利、躯体性钝、内脏性。
Region（部位）:胸骨后、上腹部、肩部等。
Radiation（放射）:上肢、颈部、下颌、后背。
Severity（严重程度）。
Timing（时间）:新发、慢性、恶化。
Riskfactors（危险因素）。
家庭史
2.系统检查
一般情况：生命指证:HR、BP、RR、Sa02、精神状态。
头颈部:颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、气管偏移、颈动脉搏动。
心血管系统:注意心音、心率、心律、杂音、摩擦音。
呼吸系统:注意呼吸音、罗音、哮鸣音等。
腹部:注意肠鸣音、腹膜刺激征、杂音、肿物等。
四肢:注意脉搏对称性、水肿、杂音。
皮肤:注意皮疹、带状疱疹、温度等。
六、关于“胸痛中心”
“胸痛中心(CPC)”是为降低AMI发病率和死亡率提出的概念。通过多学科合作，包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科、心胸外科、消化内科、呼吸内科等相关学科，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗。目的在于提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低或避免心肌梗死的发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，减少误诊和漏诊及过度治疗，改善患者的临床预后。
年，全球第一家“胸痛中心”在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，现已发展到多家。与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为患者提供更快、更准确的评估，并大大减少医疗费用。年10月，在第21届长城国际心脏病学会议上发布了我国《“胸痛中心”建设暨“急性胸痛”诊治规范中国专家共识》。
七、急性非创伤性胸痛诊治流程
第一步：评估和诊断
注意冠心病典型症状：疼痛诱因、疼痛部位、疼痛性质、疼痛时间、缓解方式，并注意冠心病不典型症状：咽部堵塞感、上腹部不适、烧心、牙痛等。
如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压90/60mmHg，心率次/分，双肺啰音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征。要求：
5min内完成第一份ECG及查体（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）
尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查
了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）
明确诊断为ACS者，按第二步处理；否则进入第三步
第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理。
STEMI的诊治：及早开通血管、降低心梗面积、挽救生命、改善预后，早期再灌注是AMI救治成功的关键。STEMI的高危特征：广泛ST段抬高、新发LBBB、既往MI病史、心功能Killip分级2级、下壁MI伴下列情况之一：LVEF≤35％、SBP、HR、前壁ST下移≥2mm、V4RST抬高≥1mm、前壁MI且至少2个导联ST抬高≥2mm。
UA/NSTEMI的诊治：关键是早期诊断，准确危险分层，早期识别高危病人，按危险分层给予不同的治疗方案。危险分层可使用“TIMI评分”或“GRACE评分”
怀疑ACS患者的危险评估—TIMI评分：心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）评分：7项指标：年龄≥65岁、至少三个CAD危险因素、冠脉狭窄≥50％、心电图ST段变化、24小时内至少2次心绞痛发作、7天内使用阿比、心肌标志物增高。每项一分，相加后得TIMI分值。0-2分：低危。3-4分：中危。5-7分：高危
TIMI评分与心血管事件危险
TIMI计分
心血管事件发生率
0-1
4.7
2
8.3
3
13.2
4
19.9
5
26.2
6-7
40.9
怀疑ACS患者的危险评估-GRACE评分：全球急性冠脉事件注册（GRACE）评分包括下列8项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高。低危：0-85分。中危：86-分。高危：大于分。
“TIMI评分”和“GRACE评分”可用于评价没有确诊ACS患者未来心血管事件危险度：对高危者收入院治疗。中危者建议行UCG、心脏负荷试验或冠脉CTA检查，并请心内科医生会诊。低危者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小内行心脏负荷试验或冠脉CTA检查，并门诊就诊。
第三步：经上述检查，未发现明确病因、症状怀疑为ACS者的进一步筛查。
对就诊时ECG和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后ECG或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。
如果复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA/NSTEMI。按照UA/NSTEMI处理。
如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生MI或死亡风险为低危或中危。
八、对心脏无创检查的应用建议
1.心肌标志物：首选肌钙蛋白，凡大于正常上限第99百分位时提示心肌损伤，注意动态观察。
2.胸部X线：对气胸、胸膜炎的诊断有价值，对肺梗死及主动脉夹层有提示作用。
3.超声心动图：观察心脏结构、功能及室壁运动，观察大动脉结构。
4.无创心脏负荷试验：指征：未明确ACS低危者胸痛发生8-12小时后，中危者胸痛发生2-3天后。禁忌证：明确的ACS；不明原因胸痛伴血流动力学障碍；有血流动力学障碍的心律失常；严重AS和IHSS；未控制症状的心衰；急性肺栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主动脉夹层
5.多层螺旋CT：
冠脉CTA：指征为没有明确冠心病史、肾功能正常、伴有下列任一指标者：典型胸痛但ECG正常或不确定ST-T改变或运动试验阴性，不典型胸痛伴心脏负荷试验阳性且低危，CABG或PCI术后患者；不建议CTA筛查者：肾功能不全、房颤、快速心律失常、造影剂过敏、甲亢、已确诊冠心病。
主动脉螺旋CT：用于高度怀疑主动脉夹层者
肺动脉螺旋CT：用于高度怀疑肺栓塞者
6.核素心肌显像：用于不能明确ACS诊断的患者以及危险分层。
7.核素肺灌注显像：用于高度怀疑肺栓塞且肺动脉CT阴性患者的诊断。
非侵入性检查危险分层
高危：严重静息左室功能不全EF＜35％、运动平板计分高危（≤-11分）、运动诱发左心功能不全（运动后EF＜35％）、负荷诱发大面积灌注缺损、负荷诱发多处灌注缺损或大而固定灌注缺损、负荷诱发中等程度灌注缺损、低剂量多巴胺（≤10mg/kg/min）或低心率（＜次/分）UCG室壁运动异常、负荷UCG大面积心肌缺血。
中危：静息轻中度左室功能不全EF35-44％、运动平板计分中危（≤-11至+5）、负荷诱导中等程度灌注缺损不伴左室扩张、大剂量多巴胺UCG室壁运动异常≤2个节段。
低危：运动平板计分低危（≥+5）、负荷诱导小或无灌注缺损、多巴胺UCG室壁运动正常。
注：运动平板计分=运动时间-5×ST变化-4×心绞痛指数。
心绞痛指数：0分无心绞痛；1分运动中出现心绞痛但心率达标、2分因心绞痛终止试验。
总结：胸痛原因众多、诊断仍需规范、漏诊后果严重、医疗纠纷不断、要想避免误诊、想到就能诊断。
