值班夜话这次我们不谈抢救领导来了协和

小编按：每逢佳节必值班，除了向夜班之神祷告之外，在病程记录方面需要注意什么呢？弹出危急值小红框的时候，你应该怎么处理？回复「病程记录」可以查看本文。

现在，我们先步入CCU：

CASE

秦x，男性，50岁，因“蛋白尿待查”收入肾内科，拟行肾穿，入院时查Crumol/L。入院次日夜间用力排便后出现心前区持续压榨性疼痛，行ECG诊断为急性广泛前壁STEMI；1h后行急诊冠脉造影示单支病变，于LAD置入支架1枚，术后胸痛完全缓解，返CCU病房，予持续NS水化。既往史：高血压病、２型糖尿病，控制欠佳。入CCU第二天早交班发现患者I/O：/mL。

此时化验室生化危急值回报：K6.9mmol/L。

起来！记病程了！

懒惰的小编表示并不想起来，不过！哪些情况需要起来记录病程呢？

危急值处理

医院检验科实行危急值管理制度（传送门：回复「危急值」可回顾危急值大全），辅助科室在患者生化、病原学、影像学检查中出现严重异常结果时会立即电话通知患者所在病房。值班医师接听电话后应注意复核患者姓名、病历号、危急值数值，于危急值登记本上登记并签名，询问并登记报告者工号，向上级医师汇报或通知主管医师，并进行积极处理。此外，还需以单独病程记录危急值、上级医师指示、处理措施及复查结果。

抢救记录

对于病情危重而采取抢救措施的患者（高级气道建立、血管活性药物的使用、心肺复苏、除颤器使用等），值班医师应尽快完善抢救记录书写，需在抢救结束6小时内尽快完成。

值班当日特殊处理记录

值班日当天的特殊处理，如输血、开始激素冲击、应用生物制剂、开始化疗或者进行有创操作，需单独予以病程记录。注意医院病案科规定，四大穿刺（胸穿、腰穿、腹穿、骨穿）及中心静脉置管操作记录并不能替代患者的日常病程。

所以，除了想想晚上吃什么，值班的时候，还得记点什么哦！

值班病程的书写精要

病程记录既是医疗、教学、科研的宝贵资料，也是重要的法律文书，而对于记录病情突然变化的值班病程记录而言，更是如此。故值班病程记录的精髓在于“一条主线，两项内容”。

一条核心主线是：出现什么问题需要处理——如何处理——处理效果如何。注意言简意赅，重点突出。

两项内容指的是：上级医师的指示，与患者及家属的沟通内容和结果。

危急值处理病程

危急值处理的病程，你真的会写吗？不怕不怕，小编把书写要点整理如下：

书写要点

1.描述患者临床主观症状：如血培养报警需描述有无发热、寒战、意识障碍、咳痰等，血小板减少患者有无贫血、皮肤粘膜出血点、瘀斑、黑便、鼻衄等等。追问病史，尽量写明可能诱因，如用药、有创操作等。

2.记录客观检查结果：除了重点突出危急值外，需记录相关检查结果。如高钾血症，除了血钾水平，应注意记录心电图、肾功能、血气结果。如低纤维蛋白原血症，应注意同时记录PT、APTT、D-dimer、FDP、血小板等数值。

3.作出初步诊断：记录上级医师指示与相应对症处理，注意优先记录床旁看过患者的上级医师意见。如总住院医师看病人后指示处理完成后，病房主治医师或查房教授电话给出相同指示或重要补充，需分别记录各自意见，不可仅有电话指示处理意见，而不记录总住院医师床旁看病人后的指示意见。如上级医师指示与总住院医师床旁指示相悖，联系总住院医师，由双方沟通后再重新记录总住院医师意见。

4.谈话内容记录：如患者病情危重，如面临感染性休克、急性冠脉事件、出现急性透析指征、脑病发作等，需记录与患者及家属谈话内容，包括目前病情及预后，目前是否需要急诊PCI、急诊透析、血流动力学复苏、插管上机等，各治疗措施的风险收益，患者及家属是否理解，是否积极抢救等

5.记录复查结果：如心肌酶危急值或心电图提示STEMI，行急诊PCI后需记录复查心电图ST段是否回落，心肌酶达峰时间及峰值水平。低钾血症完成补钾治疗后需记录复查血钾水平是否已经正常。

病程记录

16-2-29am日常病程记录

今晨检验科生化室生化危急值回报：K6.9mmol/L。

床旁看患者，患者一般情况好，未诉心悸、气短、胸痛等不适。查体：HR56bpm，BP/80mmHg。SpO2（NC2L/min）%。双肺呼吸音清，未闻及湿罗音及哮鸣音。心律齐，无杂音。腹（-）。双下肢轻度可凹性水肿。

复查血生化、动脉血气、心电图。予葡萄糖酸钙静脉推注，高糖+胰岛素静脉滴注，并予纠酸、利尿等支持治疗。

ABG（NC2L/min）：7.38/32//16.44,Lac1.5mmol/L，K6.8mmol/L。

生化：K6.9mmol/L，Crumol/L，Urea19.25mmol/L，UAumol/L。

ECG：窦性心动过缓，心室率56bpm，I，avL，V3-6导联T波低平。

内科总住院医师夏x床旁看患者：患者急性肾功能不全，高钾血症，有急诊血液净化治疗指征，请肾内科会诊。停用ACEI类降压药，加强药物降钾治疗，向患者家属交代病情。

肾内科刘xx副教授会诊：患者急性肾功能不全病因不除外造影剂肾病（传送门：回复「增强CT」可查看造影剂肾病的来龙去脉），目前高钾血症有血液净化治疗指征，但患者目前心梗急性期，透析对患者血流动力学影响较大，建议行床旁血滤治疗。

向患者家属交代病情，充分说明患者目前病情及床旁血滤治疗必要性，并说明血滤治疗相关的出血、栓塞及深静脉置管相关的出血、气胸、感染等风险，患者及家属充分理解目前病情，表示愿积极配合治疗，愿承担相关风险。

操作记录

16-2-29:15am右侧颈内静脉置管记录

患者取仰卧位，肩部垫高，头转向穿刺对侧，取胸锁乳突肌中上三分之一交点、颈总动脉外侧0.5厘米为穿刺点，常规消毒铺巾，1％利多卡因2ml局部浸润麻醉，采用改良Seldinger法置入粗三腔中心静脉导管，导管留置长度为13厘米，检查各管路通畅，生理盐水冲管后，肝素盐水封管，缝合固定导管，无菌敷料包扎伤口。过程顺利，无出血，患者无不适主诉。约胸部X-ray检查导管位置。术者：夏X记录：郑XX

胸片提示导管尖端位于上腔静脉内，第3肋间水平；无气胸。

记好了操作病程，这时候领导来啦！

病程记录

16-2-24pm日常病程记录

患者继续行持续床旁血液滤过治疗，过程顺利，无心悸、胸痛、气短、寒战等不适。查体：HR60bpm，BP/80mmHg。SpO2（NC2L/min）%。双肺呼吸音清，未闻及湿罗音及哮鸣音。

复查血钾5.5mmol/L。

心电图较前无明显变化。

杨xx主治医师床旁看患者：患者急性肾功能不全的原因有多方面，包括造影剂、肾前性因素等，注意及时纠正肾损因素，维持出入量与电解质平衡。

杨xx主治医师与患者及家属再度交代病情及预后，患者及家属充分理解造影剂肾病作为冠脉造影的可能并发症及其相关预后，表示愿积极配合治疗。

领导箴言

病程记录是指患者住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。医院内科对病程记录的时间要求为：普通患者病程3天一记，病重患者至少2天一记，病危患者病情变化随时记病程，以上病程主要由患者的主管住院医师完成。

但值得注意的是，临床工作由整个病房工作团队而非主管住院医师一人单独完成，对于值班期间病情出现重大变化的患者，值班医师在积极准确处理后，必须及时完善值班病程记录，准确记录患者当时情况，便于接班医师、主管住院医师、会诊医师及上级医师进行后续处理。这对于长假期间的病房安全尤为重要。