围术期麻醉相关知识
围术期是指手术前5-7天至手术后7-12天围绕手术治疗的一个全过程。现将临床中常见的一部分围术期管理问题总结如下：
1.术前高血压管理；
2.围术期血糖水平控制；
3.烟酒问题；
4.术中知晓；
5.禁食问题；
6.全身麻醉药物与智力；
7.中心静脉穿刺相关问题；
8.术后镇痛；
9.术后急性高血压；
10.加速康复外科术。
术前高血压管理
为了优化术前的处理，施行手术的高血压患者有时需要调整降压方案；决定围术期降压方案并非取决于高血压本身的风险，而是取决于使用何种药物；
术前不用停药物：
?β受体阻滞剂：术前避免突然停用；
?钙通道阻滞剂：可持续到术晨；
?交感神经抑制剂：可乐定术前不必停用；
术前停用药物：
?利尿药：术前2-3天停用利尿药；
?血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB）增加术中低血压的风险，ACEI调整剂量，ARB手术当天停用；
?利血平（复方利血平、北京降压0号）术前停用7天；降压机制：消耗外周交感神经末梢儿茶酚胺起作用；术中极易发生对直接作用的拟交感升压药物增敏，间接作用的升压药物不敏感；
围术期血糖水平控制
围术期高血糖严重损害了伤口的愈合。术后早期胰岛素缺乏导致羟脯氨酸不易聚集到伤口结构中1；阻断胰岛素活性，伤口中DNA以及蛋白合成受到抑制，由此降低毛细血管增生、成纤维细胞激活和胶原组织合成2；有糖尿病的成年人，按年龄矫正后死亡率是无糖尿病患者的两倍；应用胰岛素严格控制血糖，尽可能维持在正常代谢状态，可以改善临床结局（＜mg/dl）
长期口服降糖药、中长效胰岛素的患者，术前1-3天最好改用短效胰岛素，禁食期间不再服用降糖药和胰岛素。
烟酒问题
吸烟：长期吸烟可以增加慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染的发生率，肺内分泌物增加，手术、麻醉、术后疼痛等使分泌物不易咳出，因此吸烟者术后肺炎发生率高。所有术后肺部并发症、肺部感染发生率、术后ICU入住率以及呼吸机依赖增加。
术前有最佳的戒烟时机：
在理想情况下，术前8周发现吸烟患者，使他们即刻开始戒烟；
在现实生活中，我们只能建议他们做到以下几点：鼓励患者术前戒烟，规范化辅助戒烟措施，包括尼古丁治疗，手术当天戒烟。
酒精：大量饮酒损伤肝脏，影响麻醉药物的代谢，酗酒可能因为肝脏酶的变化造成耐麻醉的情况，但麻醉医生会根据术中监测对麻醉剂量进行调整。
术中知晓
美国麻醉医师协会（ASA）调查患者对麻醉最为担心的问题：失去记忆、术中知晓、术后疼痛、术后恶心呕吐、死亡等
全身麻醉的患者在手术过程中出现了意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件。可以引起严重的情感和精神健康问题，可以出现创伤性应激后紊乱（PTSD）,患者表现为听觉、痛觉、麻痹、焦虑甚至频死状态。医疗索赔纠纷1.9%（/）
ASA麻醉目标：避免术中知晓、维持理想的血流动力学、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死亡。
禁食问题
为什么要禁食？
麻醉因素：
因为在麻醉中意识丧失或意识不清时，可能因病人发生呕吐物误吸肺中，引起吸入性肺炎，可危及生命。
手术因素：手术需要
禁食注意事项
?婴儿和新生儿因糖原储备少，禁食2小时候可在病房内静脉输注含糖液体，防止发生低血糖和脱水。
?糖尿病患者手术时间尽量安排在第一台，或者病房内输注极化液
?术前需要口服药物者，允许在术前1-2小时将药片研碎后用0.25-0.5ml/kg清水送服，缓释片严禁研碎
?消化道手术和其他手术对禁食有特殊要求者，按医师要求处理
成人与小儿手术麻醉前禁食指南
食物种类
禁食时间（小时）
清饮料
2
母乳
4
牛奶配方奶
6
淀粉类固体食物
6
脂肪类固体食物
8
需延长禁食时间情况
?严重创伤患者
?进食时间至受伤时间不足6小时
?消化道梗阻患者
?肥胖患者
?困难气道患者
?颅脑损伤等中枢疾病患者
中心静脉穿刺
途径
?颈内静脉穿刺
?锁骨下静脉穿刺
?股静脉穿刺
?腋静脉穿刺
并发症
?损伤血管、心脏，严重者可出现心包填塞
?气胸、血胸、液胸
?出血、血肿
?空气栓塞
?血栓性静脉炎、感染
穿刺相关性感染注意事项
?置入静脉导管时，需采用严格的无菌技术。
?免疫功能低下者，除严格执行无菌技术外，可预防性应用抗生素。
?可根据感染风险、经济成本和留置时间，选择可置入抗生素、氯己定和磺胺嘧啶银涂层导管。
?穿刺点根据临床需求，尽量避开污染区，尽量选择上半身穿刺。
?使用透明封闭敷料，便于观察和保护穿刺点。
?每次操作前应该进行通路口消毒，不使用时封闭。
?每日检查导管置入部位有无感染症状，怀疑发生导管相关感染时，需拔出导管，更换穿刺点重新穿刺。
?应该根据临床需求，确定导管留置时间。
?导管相关性菌血症（CRBSI）占医院获得性血行感染的20%-30%，其中大多是中心静脉置管所引起。
?有经验的输液治疗人员：经过专门训练的护士进行导管的护理，导管感染率减少5-8倍。
术后镇痛管理
良好的术后疼痛管理可以减少住院时间，增加病人术后机体器官功能的恢复。
优点：
?减轻疼痛、提高舒适度。
?利于咳嗽、提前下床活动，加快术后康复。
?改善睡眠，增强术后免疫能力。
?不会增加伤口感染率及影响切口便于组织的生长。
缺点：
可能出现恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒，呼吸抑制。
术后镇痛的注意事项：
?病人术后返回病房，麻醉医师和麻醉护士应教会病人及其家属术后镇痛泵的使用方法，同时消除病人紧张情绪，以免过度给药。
?病房护士应该掌握镇痛泵的使用方法，以及故障排除。
?科室之间加强沟通，必要时呼叫寻求帮助，调节给药剂量，避免病人过度应激。
?KeyPoint:心理干预往往比药物更加有效。
急性术后高血压（APH）
?定义:指术后早期，尤其是全麻后早期出现动脉血压显著升高，基础值升高20%或以上，舒张压或平均动脉压高于基础水平。
?无论诱因为何，APH的出现都与交感神经系统的兴奋性相关。
?APH患者与术后的脑卒中、心肌梗死、充血性心力衰竭、严重的心律失常、急性肾功能损伤等存在显著相关性。
?APH一旦发生即应及时处理，以防止器官功能损害和手术并发症（如出血、血管吻合口破裂等）。
?过快或过度降压并不能起到有益的效果。
?APH需结合诱因进行有针对性的治疗。
治疗基本原则
?力争术前使慢性高血压达到“理想化”。
?口服降压药服用至术晨。
?术前确定基础血压值，作为术后血压管理的参考。
?积极处理诱因（疼痛、寒战、焦虑、肌松残余）。
?避免急剧降压，造成血流动力学剧烈波动。
?术后尽早恢复术前的口服降压药治疗，以防止血压反跳。
去枕平卧6小时
?为防止脑脊液渗漏造成的低颅压的去枕平卧6小时，是需要重新好好讨论了！
?半身麻醉的病人为减少头疼，原则上会病房后应去枕平卧6小时，无特殊医嘱可以垫枕和适当翻身。
?全身麻醉病人不用去枕平卧，采用半卧位更有利于术后恢复。
?不管何种手术，只要条件允许，术后早期下床活动都是有好处的。
?循证医学数据库发布一个系统性回顾，总结24个研究，结论为：无论持续时间或者体位如何，卧床休息不能预防腰椎穿刺后头痛的发生。
?国内杨丽娟等研究认为：清醒患者采取低枕（4-6厘米）患者的舒适度高，而头痛的发生率未增加。
?米凯等认为低颅压组建议去枕平卧，高颅亚组可选择低枕。
全身麻醉药物与智力
全身麻醉对智力的影响：全身麻醉药物对人体影响极小，代谢时间快，几乎不存留，实践证明：在专业人士的正确使用下，全身麻醉药物不会对智力有任何影响。
加速康复外科
加速康复外科(Fasttracksurgery)是近几年新兴的概念，涉及各个科室的手术，明显的加快了病人的恢复，缩短了手术后住院日，需要更明确的科室间相互协调与沟通。
?术前与病人沟通手术计划以取得病人的合作。
?适当的术前营养支持。
?选用合理麻醉方法(胸段硬膜外)
?积极采用微创技术。
?不常规应用鼻胃管和引流。
?术前应用镇静止痛剂(非鸦片类)
?应用持续胸段硬膜外置管镇痛
?术后早用缓泻剂、促肠蠕动
?术后早期经肠进食
?术后早期病人下床活动
麻醉方式：
?从麻醉的作用部位分为：全身麻醉和局部麻醉；
?全身麻醉从给予药物的途径分为：静脉全麻、吸入全麻、静吸复合全麻；
?全身麻醉可以根据是否插管分为：插管全麻和非插管全麻；
?局部麻醉按照作用位置不同分为：椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、基础加局麻。
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