危重病人的识别监护与质量管理

6月15日，医院重症监护护理学组组长重症医学科护士长谢菊香在礼堂给全院护理人员进行了《危重病人的识别监护与质量管理》授课，讲述了危重病人的特点、观察与识别、常用监护技术以及1M3S体系在ICU中的管理实践，此次授课内容丰富，护理人员普遍反映对各科室及时识别危重患者、提高危重患者护理质量具有积极意义。

危重病人的识别监护与质量管理

重症医学科谢菊香

主要内容

1、危重病人的特点

2、如何发现危重病人

3、危重病人常用的监护技术

4、1M3S体系对于ICU的质量管理实践

一、危重病人的特点

1、生命体征不平稳

2、病情复杂变化快

3、常伴两个以上器官功能不稳定减退或衰竭

4、存在或潜在生命危险

有生命危险的急危重症五种表现

A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）

B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞ml）

C.C1：Cardiopalmus心悸或者心肌梗死

C2：Coma昏迷

D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8-10分钟）

二、如何发现危重病人

（一）不少病情突变—源于我们的疏忽

一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现或是治疗效果不佳时，要重新审视我们的治疗及护理措施。——评判性思维

（二）追本溯源—可能存在的问题

1、观察不到位

2、轻视病情

3、麻痹

4、麻木

5、基本理论不牢

6、人员配置不够，“我很忙”

7、盲目的轻信

8、“传声筒、呼叫铃”

（三）警惕以下患者—高危患者

1、急诊入院（信息受限）

2、高龄（储备能力受限）

3、严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）

4、严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）

5、需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术

6、严重的出血或需要大量输血

7、恶化或没有改善

8、免疫不全

（四）最好的策略—预防

1、早期采用简单的治疗措施

2、进行较容易的处理

3、预防病情进一步恶化

4、为诊断和治疗赢得时间

（五）生命体征—T

1、监测部位：口温、腋温、肛温、血温、鼓膜温度、食

道温度、皮肤温度…

2、临床意义：连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变；正常温差：2℃。

（六）生命体征—HR、P

1、在一定范围内，HR增加，CO增加

2、HR次/分，CO减少

3、HR50次/分，CO减少

4、进行性心率减慢常是心室停搏的前奏

（七）呼吸运动观察

1、呼吸运动主要靠胸腹

2、呼吸频率：12-20次/分

3、频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍

4、呼吸急促是病情危重的独立指标

5、反应肺、全身及代谢异常

（八）化验检查

血糖、K+、NA+、CL-、MG++、血常规、血气、Lac、血小板、APTT

1、钾:细胞内钾浓度：mmol/L;细胞外钾浓度：平均含钾5mmol/L,正常范围：3.5-5.5mmol/L

生理作用

(1)必需元素

(2)细胞内主要阳离子

(3)维持细胞内电解质

(4)营养肌肉组织，尤其是心肌，协同钙、镁维持心脏正常功能

(5)维持酸碱平衡

(6)调节水和体液平衡

(7)参与细胞新陈代谢和酶促反应

低钾血症—临床表现

(1)肌无力：

.四肢软弱无力

.躯干、呼吸肌、呼吸困难、窒息

.软瘫、腱反射减弱或消失

(2)肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等

(3)心肌受累：传导阻滞和节律异常

(4)神经系统：

(5)烦躁不安、倦怠、深腱反射消失、头晕、淡漠

(6)神智不清、水盐代谢及酸碱平衡紊乱

(7)（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）

(8)血管麻痹可出现休克

高钾血症—临床表现

(1)无特异性

(2)心血管表现

(3)常有心动过缓或心律不齐

(4)严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期

(5)典型心电图表现：早期T波高尖，QT间期延长；QRS波增宽，PR间期延长；血钾7.0mmol/L时，心电图有异常变化

2、动脉血气

(1)PH：反映机体酸碱平衡

(2)PaCO2：反映肺通气功能

(3)PaO2：反映肺交换或氧和功能

3、动脉血乳酸（lac）

(1)正常值：1-2mmol/L

(2)意义：细胞缺氧

(3)非缺氧性因素：麻醉药、输入含果糖药物、酒精中毒、失代偿性糖尿病

4、血小板

(1)＜50×/L：会有出血危险

(2)＜20×/L：出血危险加大

(3)＜10×/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命

三、常用的监护技术

（一）重症监护病房

1、危重监护是一种对危重病人进行护理和治疗的组织形式。

2、主要作用：是用现代化的仪器设备来监护病人，快速做出明确诊断，及时发现潜在的危险。

3、重症监护病房是集结了国内外各种高精尖仪器以及各类先进技术和优秀护理团队的现代病房。

（二）常用的监护技术

1、血流动力学动脉压监测、CVP监测、肺动脉压监测、心排血量监测、混合静脉血氧浓度监测、经食管超声、循环功能的判断

2、呼吸功能肺功能监测、呼吸运动监测、血气分析

3、脑功能颅内压监测、脑电图、脑血流图

4、泌尿系统尿、肾功能监测

5、周围循环

血流动力学监测分类

1、无创伤性:心率、血压(NIBP)监测、心电图(ECG)、血氧饱和度及颈静脉的充盈程度、经食管超声。

2、创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。

呼吸系统监测及护理

1、一般性观察

§症状安静、呼吸平稳为正常，烦躁不安、三凹征、呼吸频率快为异常

§体征视诊、触诊、叩诊、听诊

§胸片

2、换气功能监测

§血氧饱和度监测能及时发现低氧血症，注意保持肢体末梢温度

§PaO2/FiOmmHg,↓换气障碍

肺泡动脉氧分压差—A-aDO2,反映肺内气体交换效率的指标

3、呼吸力学监测

§气道阻力反映气道阻塞情况、评价气道病变

§肺顺应性→静态和动态评价肺组织的弹性、检测小气道疾患

§压力—容量环

脑功能监测及护理

1、监测

（1）意识状态的观察

（2）检查瞳孔:大小、对称、对光反应

（3）颅内压监测（ICP）

§ICP的目的：观察病情变化、决定手术时机，观察并知道脱水药的应用

§正常值：10-15mmHg/8-18cmH2O

§高颅压：ICP15mmHg/18cmH2O

（4）其他监测方法：脑电图脑压监测、大脑灌流压监测、经脑多普勒、颈静脉球血氧饱和度监测

2、护理

（1）神经系统评估

（2）呼吸系统处理

（3）维持体温

（4）引流管护理

（5）观察并发症及术后损伤

泌尿系监测

1、尿的观察

（1）尿量反映肾脏灌注的重要参数，若危重病人每小时尿量17ml需考虑有无肾功能不全。0.5ml/kg.h即为少尿

（2）外观透明、淡黄色

异常尿：血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿、胆红素尿

2、肾小管功能

（1）比重反映单位容积尿中溶质的质量，正常24小时尿比重在1.~1.，肾前性少尿时，尿比重1.，肾功能衰竭时，尿比重1.

（2）血尿素氮（BUN)与肌酐(Cr）肾功能正常时BUN/Cr为10：1

周围循环监测

周围循环可反映外周组织的灌注状态。除了动脉压是周围循环监测的重要指标外，临床上常采用一些间接而简便的指标。

1、毛细血管充盈时间：正常为：2-3s。

2、体温：正常时中心温度与外周温度差。

3、皮肤黏膜

§皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；

§皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；

§皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；

§皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。

4、组织灌注不足的表现

§皮肤花斑

§四肢冰冷

§毛细血管再充盈时间延长

§尿量减少

§意识障碍

§代谢性酸中毒

§乳酸酸中毒

§ScvO%

（三）最基本的五项急救首要措施

1、体位—仰卧、侧卧或端坐位

2、开放气道—保持呼吸道畅通

3、有效吸氧—鼻导管或面罩

4、建立静脉通路—应通畅可靠

5、纠正水电酸硷失衡—酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）

四、探讨1M3S体系对于ICU的质量管理实践

1、1M护理管理—通过持续改进进行管理

没有最好，只有更好-持续改进

致力于达到质量要求-控制

理顺、理清、理明-理

五常法，一人一职-管

2、S1护理技术

（1）规范各类培训，提升重症监护专科技能

（2）多个专科小组，促进多个学科技术交流

（3）开展各类竞赛，促进护理技能持续改进

（4）创新护理用具，推动临床护理技能变革。

3、S2护理服务-深化优质护理服务

优化各项非服务流程

改善住院条件

加强基础护理

完善规范化培训

巩固多部门团结协作和联动机制

加速信息化建设

重点落实人文关怀

开展系列活动，提高护理温度

4、S3护理安全（NursingSatety）

落实ICU十大安全目标

目标一预防导管相关血流性感染（CRBIS）

目标二提高患者的管道安全

目标三提高危重症患者院内转运的安全性

目标四提高ICU护士执行抬高患者床头≥30°的依从性

目标五提高危重病人约束安全

目标六提高人工气道患者吸痰的安全性

目标七严格执行手卫生制度

目标八防范于减少危重症患者压疮发生

目标九提高血管活性药物使用的安全

目标十执行危重症监护单的使用

（1）预防导管相关血流性感染（CRBIS）：培训规范化、置管专业化、维护标准化、监控全程化

（2）提高患者的管道安全：健康教育、妥善固定、巡视维护

（3）提高危重症患者院内转运的安全性：评估安全、安全转运、交接记录

（4）提高ICU护士执行抬高患者床头≥30°的依从性：规范培训、评估实施、督察落实

（5）提高危重病人约束安全：沟通解释、评估实施、签署文书、定期巡视

（6）提高人工气道患者吸痰的安全性：有效湿化、正确评估、按需吸痰、无菌操作、杜绝感染、严密监测、确保安全

（7）严格执行手卫生制度：完善设施、规范流程、提高依从性

（8）防范于减少危重症患者压疮发生：正确评估、有效预防、会诊跟进

（9）提高血管活性药物使用的安全：标识清楚、醒目，选择正确的血管通路

未来展望

继续贯彻1M3S管理体系，形成特色护理模式：

全面培训、提高护理技术

全院联动、提升护理水平

全程管理、确保患者安全

转载请注明：http://www.ohbqo.com/hbyx/6065.html