过犹不及，为与不为
作者李盛，南方医科大学11届毕业生，医院肾内科住院医师
现代医学技术的发展速度，在某些时候确实让我们觉得医生已经无所不能，所以很多时候我们就会想让患者“再好一点”，可是往往结果并不如我们预想的那样......这是一个成就感与挫败感，喜悦与内疚并存的故事，这位患者离开快1年了，现在回想起来，仍历历在目。
这是一位来自粤西的男性中年患者，起病一个月，主诉下肢水肿、乏力、纳差及少尿，医院查“血肌酐umol/L，血红蛋白60g/L”，免疫学指标“p-ANCA（+），ANA（+），滴度1:”，诊断“尿毒症”，建议透析，但患者拒绝，对症处理及服用中药后症状无明显改善。医院急诊的时候已经是发热、气促，咳血丝痰，不能平卧，无尿状态，查“肌酐umol/L，二氧化碳结合力7.2mmol/L，血钾8.35mmol/L”，急诊血液透析后收进了肾内科病房。
入院诊断不排除系统性红斑狼疮或系统性血管炎所致的急性肾功能衰竭或急进型肾炎可能，因此医疗组内高度重视，完善检查提示重度贫血、血小板减少（70*/L）、电解质紊乱、炎症指标明显升高，予告病危，床边CRRT维持水、电解质平衡，输血，吸氧，抗感染等治疗。很快免疫学指标结果回报示“MPO-ANCA滴度.6RU/ml，ANA（+），滴度1:，补体Cmg/L”，胸部CT平扫可见“双肺弥漫性渗出，考虑弥漫肺泡出血及肺部感染”，肾脏B超提示“双肾大小正常，皮质回声增强，皮髓分界不清”。由此诊断“急性肾功能衰竭；ANCA相关性血管炎；ANCA相关性肾炎；ANCA相关性肺损害；系统性红斑狼疮”，主任约见了家属---老实巴交但无助的妻子，一双刚刚大学毕业的儿女，谈治疗方案、谈病情预后，当然，也谈了很重要的钱，激素使用同意书、丙球使用同意书、血浆置换同意书摆在他们面前。女儿颤抖的双手签完字以后，母女三人在办公室门口抱在一起哭了好久。
主任一声令下，继续维持透析，升级抗生素，大剂量激素联合丙球冲击3天，血浆置换。经过一周的强化治疗，患者生命体征稳定，气促、咳嗽症状改善，尿量逐步恢复至-ml/d，复查胸部CT示“双肺渗出较前明显减少”，血红蛋白、血小板较前回升，肾综水平蛋白尿及血尿，透析前血肌酐波动-umol/L，予减少透析次数，加强利尿治疗。为了给肾穿刺活检创造条件，相隔1周我们进行了第二次大剂量激素冲击治疗，但复查的MPO-ANCA滴度下降不明显，我们加做了血液灌流协助清楚循环抗体。过完这一周后患者尿量已经恢复至正常，透析前血肌酐降至umol/L左右，复查胸部CT“双肺渗出基本吸收”，但血小板仍在80-90*/L水平波动，我们考虑患者肾穿刺出血风险高，暂停了肾穿，并根据治疗指南给予了环磷酰胺及第三次大剂量激素冲击治疗。出院前复查MPO-ANCA滴度降至84RU/ml，暂停透析后尿量可达-ml/d，血肌酐波动-umol/L。患者病情好转出院，给予了足量激素维持治疗，并拔除了临时透析管，交代2周后返院复查评估是否行肾穿刺活检。
这一个月的治疗过程中每一步治疗方案我们都和患者及家属作详细的交代和说明，他们都是那句话“相信医生，相信科学”，而治疗效果让我们感到兴奋，也让患者和家属看到了希望，毕竟血管炎相关的急进型肾炎能逆转回来且治疗过程相对顺利的患者不算太多。患者良好的依从性更让我们觉得在他身上所作的努力都是非常值得的。
2周后患者如期返院复查，回来的时候尿量正常，双下肢仍有水肿，复查结果提示“血肌酐-umol/L，血小板70-80*/L，尿蛋白mg/24h”，胸部CT未见出血及感染征象。我们提请了全科疑难病例讨论，考虑患者血小板尚未恢复正常水平，肾穿存在出血风险，且目前患者病情好转，可暂缓行肾穿。根据患者检查结果可临床诊断系统性红斑狼疮，血小板低下考虑狼疮活动（SLEDAI评分10分）所致，为诱导病情进一步缓解，我们给予了第四次激素冲击治疗。
不过天有不测风云，激素冲击治疗那几天广州居然下雪了。周末回来患者开始发热、咳嗽、咳黄痰，复查胸部CT示“右中肺肺炎”，考虑患者使用了免疫抑制剂，我们选择广谱抗生素治疗（美罗培南+万古霉素），但治疗后仍反复发热，且尿量开始减少。抗感染1周后复查CT示“双肺渗出较前明显增多，右侧胸腔包裹性积液”，很快抗感染方案升级到“大包围”（舒普深+拜复乐+威凡），尿量减少而下肢水肿逐渐加重，增加了利尿剂的使用也未见好转，因此我们重新启动了透析。过年期间组内的主治医生每天回去查房，经过了2周的努力，患者发热、咳嗽症状缓解，肺部感染看似得到了控制，复查血常规血小板仍低（40-60*/L）。
然而人有旦夕祸福，“大包围”2周后，患者出现了右侧胸痛，再复查CT示“右侧液气胸”，由于患者基础病及血小板低下的原因，相关会诊科室要求输注血小板后再行胸腔闭式引流术。又是一轮和家属的谈话，这次还来了患者的几个兄弟，家属签字后互助了血小板给患者输注，胸外科老总过来做了胸腔闭式引流术，部分改善了患者的症状，但复查的胸片示“右侧液气胸有所改善，左侧胸腔积液较前增多”。可是3天后的下午下班之际患者突发意识丧失，心率、血压、血氧下降，动脉血气提示Ⅱ型呼衰，右侧胸腔明显膨隆，不排除右侧气胸加重，经抢救后患者意识恢复。又是一轮艰难的谈话，我们建议转ICU治疗，但家属商议后决定出院返回当地治疗。又过了三天，患者的妻子而女儿回来办理出院手续，告诉我们患者回去当天晚上就不行了，虽然人走了，但在临走的时候对我们医疗组表示了谢意。
诚然，我们见识过肾内科患者在使用激素及免疫抑制剂后出现免疫抑制状态而导致的重症感染，很多时候结局好坏我们无法准确预知，这样的结局总令我们扼腕叹息，患者和家属那么信任我们，每次谈话都很认真地听我们解释着医学专业名词，很积极地面对各种治疗。虽然最后可能因为经济因素放弃了进一步的治疗，因此挫败感后面更多的是深深的内疚，因为这个时候我们和患者之间不再是单单的医患关系，而是朋友、战友，甚至是家人，我们医生在面对这样的患者的时候，显然会因为他们的信任而倾注更多的心血、热情，乃至感情，而这种情感的投入真正体现出医患之间应有的和谐关系。
尤记得每次肾穿病理讨论时主任经常说的一句话“制定方案一定要慎重，肾衰了还能透析，人命没了可就什么都没有了”。因此在制定治疗方案的时候我们应该要更加审慎，尽可能全面地考虑患者的综合情况，每一步都是如临深渊，如履薄冰。而我们面对的不仅仅是疾病，更重要的是患者这个人，任何时候都要清楚地认识到我们是在和人打交道，患者的生命安全是最高要义，不要被阶段性的胜利冲昏了头脑，要时刻保持清醒和理性去面对下一次的挑战。
为与不为，过犹不及。在以后的从医生涯中，我们还需要慢慢体会，慢慢磨砺，慢慢成长。
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