3612016中国心肺复苏专家共识
作为抢救心搏骤停（cardiacarrest，CA）这一直接威胁人们生命急症的主要手段——心肺复苏术（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）就成了能使临危患者“起死回生”的主角。在我国，心血管疾病患者已接近3亿，心血管疾病已成为我国居民死亡的首要原因，并仍然呈逐年增长的趋势。近年来，我国CA的发生率也明显增加，并成为青壮年人群的主要杀手，目前每年约有54.4万人发生CA，发病率已渐近发达国家水平，但整体抢救水平远低于发达国家和地区，CA患者神经功能良好的出院生存率仅为1%左右。
CA是指心脏泵血功能机械活动的突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失。引发CA常见的心律失常类型包括心室纤颤（VF）、无脉性室性心动过速（VT）、心室停顿以及无脉性电活动（PEA），后者并称为电-机械分离。
CA发作突然，约10s左右即可出现意识丧失，如在4～6min黄金时段及时救治可获存活，贻误者将出现生物学死亡，且罕见自发逆转者。CPR就是应对CA，能形成暂时的人工循环与人工呼吸，以期达到心脏自主循环恢复（ROSC）、自主呼吸和自主意识的挽救生命技术。因此，大力提升临床急救的施救能力，切实实施高质量的CPR，也就成为了CA抢救成功的关键和根本保证。
1CA前期的“三预”方针
1.1CA前期的预防CA前期预防首要是应该建立相对全面的综合预防体系，“预”强调的是意识，“防”侧重的是措施。
1.1.1CA前期的家庭预防
1.1.2CA前期的社区预防
1.2CA前期的预识CA前期预识是指对于针对可能发生CA的高危患者进行预先性识别，及时采取可能的干预措施，预防CA或及早启动CPR流程。
1.2.1CA前期的溯源性预识溯源性预识就是要抓住CA的病原和病因，明确高危患者存在的危险因素，采取有针对性的预防措施。
1.2.2CA前期的动态性预识动态性预识是对CA高危患院内观察、监测的重要方法。
1.2.3CA前期的即时性预识部分患者在发生CA前有数天或数周，甚至数月的前驱症状，如心绞痛、气急或心悸的加重，易于疲劳，及其他主诉。
1.3CA前期的预警CA前期预警是基于循证医学为依据的易发生CA的病症、基于现代医学检测筛查的高危个体，通过现代医学大数据分析而得出的预警模式。
1.3.1机体预警OHCA多为心源性疾病所致，年轻人和年长者发生CA的原因不同。
1.3.2心理预警在院外条件下，CA的诱因还有一个不可忽视的心理因素——情绪，即指因为情绪（喜、怒、哀、思、悲、恐、惊）、精神因素而引发的CA。
1.3.3仪器预警对于已知的高危患者，应用适当的仪器设备进行检查分析，对CA发生的风险进行筛查是有意义的。
2CA中期的“三化”方法
2.1CA中期的标准化传统的徒手CPR不受装备和条件限制，能够快速实施，仍然是当今CPR的首选复苏策略，我们也称之为标准CPR（STDCPR）。
2.1.1成人CPR[基础生命支持（BLS）]标准
（1）判断患者意识：只要发病地点不存在危险并适合，应就地抢救。急救人员在患者身旁快速判断有无损伤和反应。可轻拍或摇动患者，并大声呼叫“您怎么了”。如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，要避免造成脊髓损伤，对患者不适当地搬动可能造成截瘫。
（2）判断患者呼吸和脉搏（非医务人员只判断呼吸即可）：患者心脏停跳后会出现呼吸减慢、停止，甚至出现濒死叹气样呼吸或也称为喘息，而部分CA的原因正是呼吸停止或窒息。因此，一旦患者呼吸异常（停止、过缓或喘息），即可认定出现CA，应该立即予以CPR。通常，我们通过直接观察胸廓的起伏来确定患者的呼吸状况；也可以通过患者鼻、口部有无气流或在光滑表面产生雾气等方法来参考判断。对于经过培训的医务人员，建议判断呼吸的同时应该判断患者的循环征象。循环征象包括颈动脉搏动和患者任何发声、肢体活动等。检查颈动脉搏动时，患者头后仰，急救人员找到甲状软骨，沿甲状软骨外侧0.5～1.0cm处，气管与胸锁乳突肌间沟内即可触及颈动脉。同时判断呼吸、脉搏的时间限定在5～10s。
（3）启动EMSS：对于第一反应者来说，如发现患者无反应、无意识及无呼吸，只有1人在现场，对成人要先拔打当地急救电话（），启动EMSS，目的是求救于专业急救人员，并快速携带除颤器到现场。现场有其他人在场时，第一反应者应该指定现场某人拨打急救电话，获取AED，自己马上开始实施CPR。EMSS是贯穿OHCA患者抢救全程的关键，是整个生存链串联、稳固的核心。对于OHCA患者，高效、完善的EMSS应该包括专业的调度系统、快速反应的院前急救队伍和优秀的转运、抢救体系。专业的调度系统能够快速派遣专业的院前急救队伍的同时，通过辅助呼救者正确、及时识别CA，鼓励并指导报警者实施CPR。对于IHCA患者，启动院内应急反应体系包括呼救，组织现场医务人员CPR的同时，启动院内专有的应急体系代码，呼叫负责院内CPR的复苏小组或团队。需要特别注意的是，有时短暂的、全身性的抽搐可能是CA的首发表现。
（4）实施高质量的CPR。胸外按压技术标准：CPR时为保证组织器官的血流灌注，必须实施有效的胸外按压。有效的胸外按压必须快速、有力。按压频率~次/min，按压深度成人不少于5cm，但不超过6cm，每次按压后胸廓完全回复，按压与放松比大致相等。尽量避免胸外按压中断，按压分数（即胸外按压时间占整个CPR时间的比例）应≥60%。在建立人工气道前，成人单人CPR或双人CPR，按压/通气比都为30∶2，建立高级气道（如气管插管）以后，按压与通气可能不同步，通气频率为10次/min。胸外按压实施标准：患者应仰卧平躺于硬质平面，术者位于其旁侧。若胸外按压在床上进行，应在患者背部垫以硬板。按压部位在胸骨下半段，按压点位于双乳头连线中点。用一只手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣，以手掌根部为着力点进行按压。身体稍前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线上，与患者身体平面垂直。用上身重力按压，按压与放松时间相同。每次按压后胸廓完全回复，但放松时手掌不离开胸壁。按压暂停间隙施救者不可双手倚靠患者。仅胸外按压的CPR是指如果旁观者未经过CPR培训，则应进行单纯胸外按压CPR，即仅为突然倒下的成人患者进行胸外按压并强调在胸部中央用力快速按压，或者按照急救调度的指示操作。施救者应继续实施单纯胸外按压CPR，直至AED到达且可供使用，或者急救人员或其他相关施救者已接管患者。所有经过培训的非专业施救者应至少为CA患者进行胸外按压。另外，如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，应按照按压∶人工呼吸为30∶2进行。单纯胸外按压（仅按压）CPR对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于调度员通过电话进行指导。另外，对于心脏病因导致的CA，单纯胸外按压CPR或同时进行按压和人工呼吸CPR的存活率相近。
（5）人工通气。开放气道：如果患者无反应，急救人员应判断患者有无呼吸或是否异常呼吸，先使患者取复苏体位（仰卧位），即先行30次心脏按压，再开放气道。如无颈部创伤，可以采用仰头抬颏或托颌法，开放气道，对非专业人员因托颌法难于学习，故不推荐采用，专业急救人员对怀疑有颈椎脊髓损伤的患者，应避免头颈部的延伸，可使用托颌法。仰头抬颏法：完成仰头动作应把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动，匆用力压迫下颌部软组织，以免可能造成气道梗阻。也不要用拇指抬下颏。气道开放后有利于患者自主呼吸，也便于CPR时进行口对口人工呼吸。如果患者假牙松动，应取下，以防其脱落阻塞气道。托颌法：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，托紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。如果需要行口对口人工呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧患者的鼻孔。此法效果肯定，但费力，有一定技术难度。对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全，不会因颈部活动而加重损伤。人工通气：采用人工呼吸时，每次通气必须使患者的肺脏膨胀充分，可见胸廓上抬即可，切忌过度通气。在建立高级气道后，实施连续通气的频率统一为6s/次（10次/min）。但应该强调，在人工通气时应该使用个人保护装置（如面膜、带单向阀的通气面罩、球囊面罩等）对施救者实施保护。口对口呼吸：口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，呼出气体中的氧气足以满足患者需求。人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者的鼻孔，防止漏气，急救者用口把患者的口完全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续1s以上，确保通气时可见胸廓起伏。口对口呼吸常会导致患者胃胀气，并可能出现严重合并症，如胃内容物反流导致误吸或吸入性肺炎、胃内压升高后膈肌上抬而限制肺的运动。所以应缓慢吹气，不可过快或过度用力，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气的发生。对大多数未建立人工气道的成人，推荐约～ml潮气量，既可降低胃胀气危险，又可提供足够的氧合。球囊-面罩通气：使用球囊面罩可提供正压通气，但未建立人工气道容易导致胃膨胀，需要送气时间长，潮气量控制在可见胸廓起伏。但急救中挤压气囊难保不漏气，因此，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好。双人操作时，一人压紧面罩，一人挤压皮囊通气。如果气道开放不漏气，挤压1L成人球囊1/2～2/3量或2L成人球囊1/3量可获得满意的潮气量。如果仅单人提供呼吸支持，急救者位于患者头顶。如果没有颈部损伤，可使患者头后仰或枕部垫毛巾或枕头，使之处于嗅闻位，便于打开气道，一手压住面罩，一手挤压球囊，并观察通气是否充分，双人球囊-面罩通气效果更好。
（6）电除颤：大多数成人突发非创伤性CA的原因是VF，电除颤是救治VF最为有效的方法。研究证实，对于VF患者每延迟1min除颤，抢救成功率降低7%～10%，因此早期电除颤是CA患者复苏成功的关键之一。心律分析证实为VF/无脉性VT应立即行电除颤，之后做5组CPR，再检查心律，必要时再次除颤。单相波除颤器首次电击能量选择J，双相波除颤器首次电击能量选择应根据除颤仪的品牌或型号推荐，一般为J或J。对心室静止（心电图示呈直线）与肺动脉内膜剥脱术（PEA）患者不可电除颤，而应立即实施CPR。AED能够自动识别可除颤心律，适用于各种类型的施救者使用。如果施救者目睹发生OHCA且现场有AED，施救者应从胸外按压开始CPR，并尽快使用AED。在能够使用现场AED或除颤器治疗CA的医院和其他机构，医务人员应立即先进行CPR，并且尽快使用准备好的AED/除颤器。以上建议旨在支持尽早进行CPR和早期除颤，特别是在发生CA时现场有AED或除颤器的情况下。如果OHCA的反应者不是院前急救人员，则急救人员可以先开始CPR，同时使用AED或通过心电图检查节律并准备进行除颤。在上述情况下，可以考虑进行2min的CPR，然后再尝试除颤。如果有2名或3名施救者在现场，应进行CPR，同时拿到除颤器。对于IHCA，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行CPR。但对于有心电监护的患者，从VF到给予电击的时间不应超过3min，并且应在等待除颤器就绪时进行CPR。电除颤的作用是终止VF而非起搏心脏，因此，在完成除颤后应该马上恢复实施胸外按压直至2min后确定ROSC或患者有明显的循环恢复征象（如咳嗽、讲话、肢体明显的自主运动等）。
（7）CPR的药物应用：迄今为止，未能证实任何药物应用与CA患者生存预后有关。CPR时，用药应考虑在其他方法之后，如急救人员应首先开展BLS、电除颤、适当的气道管理，而非先应用药物。开始BLS后，尽快建立静脉通道，同时考虑应用药物抢救，抢救药物的给药途径限于静脉通道（IV）或经骨通道（IO）。
①肾上腺素：肾上腺素作为血管收缩药已有年的历史，作为CPR基本用药已有40多年的历史。主要药理作用有：增强心肌收缩力；增加冠脉及脑血流量；增加心肌自律性和使VF易被电复律等。肾上腺素仍被认为是复苏的一线选择用药，可用于电击无效的VF/无脉性VT、心脏静止或PEA。肾上腺素用法：1mg静脉推注，每3～5min重复1次。每次从周围静脉给药后应该使用20ml生理盐水冲管，以保证药物能够到达心脏。因心内注射可增加发生冠脉损伤、心包填塞和气胸的危险，同时也会延误胸外按压和肺通气开始的时间，因此，仅在开胸或其他给药方法失败或困难时才考虑应用。
②胺碘酮（可达龙）：胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物。胺碘酮仍是治疗各种心律失常的主流选择，更适宜于严重心功能不全患者的治疗，如射血分数＜0.40或有充血性心衰征象时，胺碘酮应作为首选的抗心律失常药物。因为在相同条件下，胺碘酮作用更强，且比其他药物致心律失常的可能性更小。当CPR、2次电除颤以及给予血管加压素后，如VF/无脉性VT仍持续时，应考虑给予抗心律失常药物，优先选用胺碘酮静脉注射（静注）；若无胺碘酮时，可使用利多卡因75mg静注。胺碘酮用法：CA患者如为VF/无脉性VT，初始剂量为mg溶入20～30ml葡萄糖液内快速推注，3～5min后再推注mg，维持剂量为1mg/min持续静脉滴注（静滴）6h。非CA患者，先静推负荷量mg（3～5mg/kg），10min内注入，后按1.0～1.5mg/min持续静滴6h。对反复或顽固性VF/VT患者，必要时应增加剂量再快速推注mg。一般建议每日最大剂量不超过2g。胺碘酮的临床药物中含有负性心肌收缩力和扩血管的作用的成分，可引起低血压和心动过缓。这常与给药的量和速度有关，预防的方法就是减慢给药速度，尤其是对心功能明显障碍或心脏明显扩大者，更要注意注射速度，监测血压。
③利多卡因：利多卡因仅作为无胺碘酮时的替代药物。初始剂量为1.0～1.5mg/kg静推。如VF/VT持续，可给予额外剂量0.50～0.75mg/kg，5～10min1次，最大剂量为3mg/kg。
④硫酸镁：硫酸镁仅用于尖端扭转型VT（Ⅱb类推荐）和伴有低镁血症的VF/VT以及其他心律失常两种情况。用法：对于尖端扭转型VT，紧急情况下可用硫酸镁1～2g稀释后静注，5～20min注射完毕；或1～2g加入50～ml液体中静滴。必须注意，硫酸镁快速给药有可能导致严重低血压和CA。
⑤碳酸氢钠：在CA和复苏后期，足量的肺泡通气是控制酸碱平衡的关键。CA和复苏时，由于低血流造成的组织酸中毒和酸血症是一动态发展过程。这一过程的发展取决于CA的持续时间和CPR时血流水平。目前关于在CA和复苏时酸碱失衡病理生理学的解释是，低血流条件下组织中产生的CO2发生弥散障碍。所以在CA时，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是控制酸碱平衡的基础，这就要求首先要进行胸外心脏按压，然后迅速恢复自主循环。目前实验室和临床研究尚无肯定的认识，血液低pH值会影响除颤成功率、影响ROSC或短期的存活率。交感神经的反应性也不会因为组织酸中毒而受影响。只有在一定的情况下，应用碳酸氢盐才有效，如患者原有代谢性酸中毒、高钾血症或三环类或苯巴比妥类药物过量。此外，对于CA时间较长的患者，应用碳酸氢盐治疗可能有益，但只有在除颤、胸外心脏按压、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药。应根据患者的临床状态应用碳酸氢盐，使用时以1mmol/kg作为起始量，在持续CPR过程中每15min给予1/2量，最好根据血气分析结果调整补碱量，防止产生碱中毒。
（8）CPR质量的监测与评估：对于CPR质量的监测，最简单、直接的方法就是施救者本人或团队成员通过观察，凭借训练和抢救的经验评估CPR的质量，再结合患者面色改变、大动脉搏动、瞳孔改变等情况综合评价CPR实施的质量，并通过相互提醒提供信息反馈。但这样的监测显然不够客观、准确，事实上效果也不佳。CPR质量监测技术已经成功转化为临床可用的成熟产品，而这些监测和反馈技术无论是在临床实践和培训中都被证实能够有利于对临床CPR过程的质量监控。
目前，监测CPR质量的方法和技术主要包括三类：第一类是能够直接反映CPR效果的技术。第二类是目前最常用的对CPR实施技术的监测，包括按压深度、频率，胸廓回弹、按压分数等指标，系统还可提供实时的语音或图文的反馈提示。第三类技术虽不能直接反映复苏质量，却能显著改善CPR的质量。
强调对CPR操作的标准化，核心是要确保实施高质量CPR的实施。高质量CPR的内容包括：快速（按压速率～次/min）、用力按压（成人按压深度5～6cm），胸廓充分回弹，尽量减少按压中断（按压分数＞60%）和避免过度通气。对于专业的急救人员，建议以团队形式实施CPR作为基本原则，以最大限度保证高质量CPR的实施，减少抢救过程中的错误和疏漏。2.1.2儿童和婴儿CPR（BLS）标准
2.2CA中期的“多元化”CA发生时间无法预测，发病起点和情况也千差万别，采用STD-CPR有时难以应对特殊的条件和环境。“多元化”的CPR方法学和装备为特殊情况下的CPR提供重要的途径，为特殊的患者带来生的希望。
2.2.1单纯胸外按压CPR单纯胸外按压CPR是指只进行胸外按压而不进行人工通气的复苏方法，适用于非专业医务人员无能力或不愿意进行人工呼吸时对OHCA患者实施的CPR。与相比，该方法能获得较好的CPP、肺通气/灌注比值和存活率；另外能减少因直接接触患者而传染疾病等个人顾虑，并能提高院外环境下第一反应者进行CPR的比例。对于医务人员或经过培训的非专业施救者，建议实施STD-CPR。2.2.2腹部提压CPR腹部提压CPR是一种突破传统复苏理念，我国自主研发的创新性复苏技术。
2.2.3开胸直接心脏挤压CPR直接心脏挤压是一种特殊的CPR方法，可能会为脑和心脏提供接近正常的血流灌注。该方法多在胸部外伤、心包填塞、心胸外科手术等特殊的条件下才使用。
2.2.4膈下抬挤CPR膈下抬挤CPR在规避徒手胸外按压和开胸心脏按压不足的同时，结合临床实际针对不同境遇下出现的CA，依据只有贴近心脏的挤压才能保证较好心搏出量的原则，由我国医师设计的开腹经膈肌下向上向前抬挤心脏的CPR方法。
2.2.5体外膜肺CPR（ECPR）体外膜肺氧合（ECMO）已经是非常成熟的常规心肺重症治疗技术。通过紧急建立急诊体外循环也可作为CA治疗的循环辅助措施，该方法是通过股动脉和股静脉连接旁路泵而不必开胸。
2.2.6机械复苏装置CPR机械复苏装置的一个优点是始终保持一定的按压频率和按压幅度，从而消除了施救者疲劳或其他因素引起的操作变动，延长了高质量胸外按压的时间，但仅限于成人使用。
2.2.7其他CPR技术一些新的CPR辅助机械装置作为复苏时的辅助手段，但目前这些技术仍缺乏足够的临床数据支持，不推荐常规应用。2.3CA中期的“个体化”对于CA患者具体实施CPR时，要充分考虑到不同国家、不同地区、不同社会、不同人群等诸多差异，并结合CA时的多重因素加以灵活运用。
2.3.1特殊程序
2.3.3特殊环境
2.3.4特殊人群
3CA后期的“三生”方略
3.1CA后期的复生ROSC后的首要目标包括稳定复苏后血流动力学、优化生命参数及解除CA病因和诱因，我们称之为“复生”。
3.1.1气道管理（airway，A）
3.1.2呼吸氧合（breathing，B）
3.1.3循环支持（circulation，C）
3.1.4鉴别诊断（differentialdiagnosis，D）复苏成功后，应尽快完善患者的临床资料，进行必要的实验室和辅助检查，有条件的还可尽快完成相关影像学检查和评价，尽快明确患者的诊断，特别注意鉴别是否存在诱发CA的5H和5T可逆病因，其中5H指低血容量、缺氧、酸中毒、低钾血症/高钾血症和低体温；5T指张力性气胸、心包填塞、中毒、肺栓塞和冠脉血栓形成，并对CA的病因和诱因进行积极的治疗和处理。3.2CA后期的超生研究表明，从CA患者的生命体征平稳的“复生”阶段到器官功能恢复的“超级生命支持”的“超生”阶段，CA患者复苏后脑损伤、心功能障碍、全身缺血/再灌注损伤（多器官功能损伤）及原发病的严重程度与其预后密切相关，积极处理复苏后器官功能障碍和原发病可提高CA患者的出院存活率及减少神经系统后遗症，因此超级生命支持对CA患者的最终预后至关重要。
3.2.1急诊冠脉血管造影ACS是成人CA患者，尤其是OHCA的常见病因之一。
3.2.2目标温度管理（TTM）TTM治疗是公认的可改善CA患者预后的治疗手段之一。复苏成功后，如果患者仍处于昏迷状态（不能遵从声音指示活动），应尽快使用多种体温控制方法将患者的核心体温控制在32～36℃，并稳定维持至少24h，复温时应将升温速度控制在0.25～0.5℃/h。
3.2.3神经功能的监测与保护复苏后神经功能损伤是CA致死、致残的主要原因，应重视对复苏后CA患者的神经功能连续监测和评价，积极保护神经功能。
3.2.4ECMO对于部分难治性心搏骤停（RCA）患者，如传统CPR无效可考虑采用ECMO和ECPR。CA患者主要使用静脉-动脉（V-A）模式ECMO治疗，目前尚无足够证据支持CA患者常规使用ECMO。由于ECPR的实施需要建立大血管通路和专用设备，目前仅推荐用于为救治CA可逆性病因（如ACS、肺栓塞、难治性VF、深低温、心脏损伤、心肌炎、心肌病、充血性心衰和药物中毒等）赢得时机及为等待心脏移植的复苏后患者提供短期机械心肺支持治疗。
3.3CA后期的延生人的生命发生危急时，经过积极救治没能成功，或经过一系列生命支持也无生还可能而注定即将死亡；那么在死亡之后适当的时间内把尚有足够活力的器官（心脏）“嫁接到”其他人的身上，则死亡者的生命将会借助别人的身体得到不同程度的延续，即器官捐献与器官移植，也可以称之为生命接力，可谓CA后期“延生”的内涵。
3.3.1中国心脏死亡器官捐献（CDCD）概念
3.3.2中国心脏死亡诊断标准根据《中国心脏死亡器官捐献工作指南（第2版）》，心脏死亡的判定标准，即呼吸和循环停止，反应消失。
3.3.3CDCD要素器官移植是治疗终末期器官功能衰竭的最有效手段，目前技术成熟的器官移植有肝移植、肾移植、心脏移植和肺移植等。
《中国心肺复苏专家共识》着重强调CA前期的预防、预识、预警的“三预”方针，贯穿了CPR系统观这一主线；着重把握CA中期的标准化、多元化、个体化的“三化”方法，铸造了CPR整体观这一主体；着重治疗白癜风医院哪家好白癜风外用的有什么特效药
