曹秋梅教授非心血管性胸痛如何识别高危患者
胸痛的病因鉴别一直是心血管内科的一大重点，然而并非所有的胸痛都是心源性胸痛，对于非心源性胸痛，临床医生同样需要重视。
在10月12日下午，第二十八届长城国际心脏病学会议特别开设了“胸痛中心长城论坛”。论坛下半场，来自首都医科医院的曹秋梅教授，针对非心血管性胸痛的病因鉴别问题展开了讲座。
流行病学概述急性胸痛是急诊内科最常见的病症，约占急诊内科所有患者的5%～20%，医院的患者比例达到了20%～30%。国外一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的名急性胸痛患者中，有人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，将近3%在急诊室被诊断为“非心源性胸痛”的患者，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。
在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到急性冠脉综合征（ACS），但实际上，仅15%～25%的急性胸痛是由ACS引起。据统计，在美国，拟诊ACS所致胸痛的住院病例每年有万例，其中30万例为心源性猝死，90万例为急性心肌梗死，约80～90万为心绞痛，万为非心源性胸痛。
面对急性胸痛的患者，在诊断时既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成患者的误诊。
胸痛的病因9年北京的一项关于急诊胸痛的研究纳入了17家医院的名患者，发现在这些患者中，27.4%的胸痛由急性冠脉综合征引起，0.2%是肺栓塞，0.1%是主动脉夹层，非心源性胸痛占了63.5%。对临床医生而言，筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，有助于降低医疗费用。
典型的心绞痛样疼痛并非都是起源于心脏，尤其在老年人。美国每年进行50万例冠状动脉造影，其中10%～30%未见明确异常；70%确认冠造阴性后仍有疼痛发作或症状加重。其中，最常见的可明确的非心源性胸痛病因为食管源性胸痛和骨骼肌肉不适。
表胸痛的分类与常见原因
胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断需要详细的病史采集、仔细的体格检查和全面的辅助检查相结合，进行迅速判断。
诊断思路
?胸痛性质复杂多样，不能简单分类；
?需对患者系统评估，以合理鉴别各种病因；
?早期识别以急性胸痛为主要表现的常见致命性疾病；
?警惕不典型的急性胸痛；
?对于不能确诊的急性胸痛患者应留观6小时以上，动态观察，避免出现离院后猝死；
?病史和体格检查是诊断胸痛病因的关键；
?80%～90%胸痛病例，通过问病史、查体和心电图可提供鉴别诊断所需的信息。
问诊要点
?疼痛的部位、范围和放射区；
?疼痛的性质、程度；
?疼痛诱发的因素；
?疼痛的时限；
?疼痛缓解或加剧的因素；
?疼痛的伴随症状；
?既往病史、类似发作史。
胸痛的性质
?肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；
?肌痛则常呈酸痛；
?骨痛呈酸痛或锥痛；
食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；
心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感；
主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛；
原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛；
胸痛的伴随症状
?伴咳嗽：气管，支气管、胸膜疾病所致；
?伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致；
?伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌；
?伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变；
?伴有高血压和（或）冠心病史：心绞痛，心肌梗死；
?伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎，肺栓塞、过度换气综合征等；
?伴有特定体位缓解：心包炎——坐位及前倾位；食管裂孔疝——立位；
?伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等；
?伴血流动力学异常（低血压/及静脉怒张）：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞，巨大肺栓塞、主动脉夹层）。
重要的辅助检查
?血常规；
?大便潜血；
?心肌酶学；
?肝肾功能；
?动脉血气；
?D-dimer；
?ECG（动态，多次）、X-ray；
?腹部B超除外腹腔脏器病变、心脏超声；
?CT、冠状动脉造影。
非心血管性胸痛诊断?首先应除外心血管性胸痛：冠心病、主动脉夹层、肺栓塞、心包炎、二尖瓣脱垂等；
?检查：ECG、运动平板实验、UCG，心肌同位素显像、冠脉造影；
?全面肌肉骨骼检查：激发试验-疼痛、肌纤维炎-ESR增快；
?电子内镜、食管功能检测；
?腹部超声除外脏器病变；
?精神科检查。
食道疾病源性胸痛
食道疾病源性胸痛主要具有以下特点：
?胸骨后压榨性疼痛和灼烧样疼痛；
?可向颈部、下颌、及后背部放射，部分患者可与进食，体位变动（卧位，弯腰）有关；
?多发生于夜间，因为食道返流多发生于夜间；
?硝酸酯类药物和钙拮抗剂都能缓解；
?可有烧心、吞咽困难、进食疼痛、哽噎感，进食刺激性食物可诱发。
食道疾病源性胸痛的常见原因包括胃食管反流（GERD）；以及食管动力障碍（EMDs），如贲门失迟缓症、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、非特异性食管动力障碍。食管与心脏的神经支配一致，当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时，可引起心绞痛样症状。
临床医生对胃食管反流病引起的胸痛通常有所警觉，曹教授对食管动力障碍类疾病进行了较为详细的介绍。胡桃夹食管又称症状性食管蠕动异常，病因不明，是食管源性胸痛最常见的疾病。症状以胸痛为主，类似心绞痛，诊断主要依靠食管测压检查。一般患者平均蠕动收缩压大于mmHg、持续时间大于7s，便可考虑胡桃夹食管。
贲门失弛缓症则主要表现为吞咽困难、反胃、呕吐，与饮食无关的胸骨后或剑突下闷胀隐痛或绞痛样。此胸痛可发于夜间，约40%向颈部或肩胛下方放射，吞咽时伴胸痛，呕吐后可缓解。弥漫性食道痉挛常由于精神刺激诱发，部分患者服用硝酸甘油可缓解。
高危非心源性胸痛
自发性食道破裂
?多发生在腹内压骤然升高的情况下；
?剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时加重；
?常伴随纵隔气肿、纵隔脓肿、胸腔积液或脓气肿；
?病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS；
?X线胸片中90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液；
?通过胸腔穿刺可明确
?一旦确诊应立即手术。
曹教授强调，临床上重点是要想到这种疾病的可能性，从而才会
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