实习日记三十五在矛盾和艰难中写生
山东白癜风医院 http://m.39.net/baidianfeng/a_4318885.html人类的历史，是勇气的历史，是苦难的历史，是矛盾和抉择的历史。医学如是，人生亦如是。前阵子看到一句话:人一辈子的目标，就是探寻自己能力的边界，然后就完成那些能力范围内的事情就可以了。第一次读到这句话的时候，莫名地就有一种释然的感觉，有自己生活的包袱，也有临床工作的包袱。做肿瘤的医生和做其他良性疾病的医生差异还是挺大的，肿瘤这一块有很多需要忌讳的告知，需要隐瞒的病情，需要被迫接受医学局限性以及需要被迫适应的无力感。现在的医学能做的很多，早期诊断、早期治疗、减少创伤、提高预后，越来越多先进的设备和药品进入临床，越来越多高学历的医生进入一线，越来越多“将疾病扼杀在摇篮中”的目标被提出，现代医学带来了越来越多的希望，但总是有例外的，在现代医学高速前进的路上，总有患者和家属被疾病裹挟着跑得更快，快到人们只能在深夜的病房里，听见他们偶尔停下时的喘息声。这些喘息声匆匆而过，因为有太多人要在病房中路过，所以他们停留不了太久，总有人马不停蹄奔向希望，也总有人步履匆忙被推向死亡。一记得有阵子跟着老板出门诊，总能见到些让人很感慨的场景。有一次接诊，一对四十多岁的夫妻走进门诊室，带着挺厚的一叠片子，我找出最近的片子递给老板，刚打开阅片灯，我看了一眼，还奇怪这个人右肺怎么这么小，比平常人小了快三分之一，又仔细看了下，心里一沉，这个人右肺上叶被一个巨大的肿物占据了，肿物顶着右侧锁骨，似乎也有侵犯。我就问那个阿姨，您是病人吗？最近有什么不舒服吗？那个阿姨摆手，不是，病人是我闺女，她这个好像从两三岁的时候就发现了，最近右侧手臂活动的时候疼得厉害了，医院做了检查，医院的医生说他们治不了，医院来看看，我们才带着片子过来了。我闺女自己什么都不知道，我们就和她说查出来肩膀有点问题，医院看看需不需要治疗什么的。老板说我知道了，让病人进来吧，我看看病人。那个父亲就转身去叫孩子，很快孩子跟着父亲就进来了。看到病人的时候我心里就突然间五味杂陈，这个病人太小了，瘦瘦小小的一个女生，看起来最多就十五六岁的样子，或许更小，扎着辫子，低着头玩着手机，也没说话。我让她先坐到椅子上，我们问一句她答一句，回答都很简短，有时候甚至也就是摇头点头，除了回答我们问题，其他时候眼神都在手机上，我没看清她在干什么，但似乎也是在查找什么东西。她就说除了右边肩膀和大臂有点疼，其他也没啥特殊的不舒服。而且从小时候就这样，只是最近有点加重，医院看看。老板起身给她查了查体，摸摸颈部淋巴结，然后拍拍小女孩肩膀，说没事儿，你在外面等会儿，我们和你爸爸妈妈商量商量，好吧？女孩儿点点头，没说啥就跟着爸爸出去了。一会儿那个父亲回来，老板开门见山:“来得太晚了，早一些来，我有把握能给她把手术给顺利做下来，但现在这个情况，手术风险非常大，大到有可能上了手术台就下不来了。”他俩一听眼睛就红了，就问那现在还能做手术吗？老板说我现在只能说如果你们愿意，咱们共同努力，有拼一把的机会，但是手术风险非常大，你们要是愿意拼，能接受最坏的结果，我们这边肯定也是尽一切努力，做到最好，上台拼一把，但结果谁都没办法保证。太晚了。他俩就问，那手术能切干净吗？这个还会复发吗？老板说这个没有办法保证，因为从片子上来看，肿瘤侵犯的组织太多，现在不知道里面是什么情况，手术之后复发的概率还是有，这东西还是有可能再长起来。他们犹豫了一会儿，又问那有没有保守治疗的办法？吃点药什么的？老板说，没有，肿瘤这种东西没有明确的病理就没办法给合适的药，从片子上看，穿刺取病理的可操作性也不大，她现在剩下的就是要么放疗，要么就盲吃一些抗肿瘤药物，那个基本就是死马当活马医，因为疗效不确切，而且还可能要经历药物的副作用。他们又问，那还有其他的治疗办法吗？老板摇摇头，没有，病人现在的情况就是很复杂，所有有创操作对于她来说风险都非常大。既然发现了这么多年了，为什么现在才来看呢？他们说因为从第一次发现时，医生就和他们说这个东西治疗起来比较麻烦，可以随访几次看看，如果能自己变小了或者稳定了，就可以考虑继续观察或者等孩子大一些再做。老板问那你们后来随访没有发现变化吗？他们先是没说话，然后说后来就没怎么复查了，没怎么再管它。后来家里有了老二，姐姐这个也没犯难受，就像忘了这回事一样。我记得后来好像也没开什么药，因为夫妻俩拒绝了手术，也拒绝了其他的治疗建议，收拾好片子，就说要带着孩子回家那边继续治疗了。门诊结束回去的路上，老板和我说，那个小女孩，手术风险太大了，我就是考虑到她太年轻了，如果父母愿意拼的话，我可以拼一把，争取把手术给顺利做下来，但既然家里心气儿也没这么高，也就不再坚持了。有很多事情你是没办法的，外科大夫也是人，也是有很大局限性的。我当时说了一句:其实我觉得，从他们手上带了那么多片子的情况来看，应该是去过不少地方了，他们来您这，可能也就是想要一个不可能的回答，来解脱自己心里的那个结，也接受这个不可能的结局。只是可惜那么年轻的孩子，太年轻了。唉。二肿瘤的治疗，很大程度上是依赖准确的病理诊断，病理诊断是需要取到肿瘤标本，肺部肿瘤取标本最常见的就是气管镜、肺穿刺和手术。这几个都是有创性的操作，只是风险大小的差距。记得之前有个病人，咳嗽憋喘来的，胸部CT的片子显示左肺靠外周的位置有一个实性的占位，肺质量特别差，肺间质纤维化重，双肺多发的肺大疱，肺功能也很差，因为憋喘很严重，大爷的身体条件也很差，这种情况手术肯定不考虑，因为肿物的位置是气管镜到不了的地方，所以如果想治疗肿瘤，只能通过肺穿刺取标本出来做病理，但因为肺大疱非常多，穿刺过程很有可能就把肺大疱穿破了，一旦穿破就会引发大面积气胸，给病人本就不好的肺功能雪上加霜，就是平常在病房稍微活动一下，血氧饱和度都会往下降很多，如果气胸了，有可能就是致命的。所以在穿刺之前，我们也反复和家属交代这个相关的风险，谈话的中心思想就是要想治疗肿瘤，只能通过穿刺明确病理，但穿刺过程中气胸风险很大，一旦发生气胸，有可能引起危及生命的低氧血症。这是一个特别矛盾和让人纠结的选择。最后家属决定还是拼一把，想争取明确病理。我们就和专门做穿刺的介入治疗科取得联系，约好时间做穿刺。到了穿刺那天，我带着病人和家属去CT室做穿刺，前半段都很顺利，到标本取出来，我们看着都觉得大概率是取到了。在拔穿刺针之前，复查一下CT，最担心的气胸还是来了，而且就是大面积气胸，胸腔里三分之二的地方都被气体占据了，介入的医生想通过穿刺针往外抽抽气，试试能不能缓解胸腔里的压力，结果发现往外抽了两三百毫升的气体，CT上还是没有太大的变化，说明漏气是持续存在的。这个只有联系科住院做胸腔闭式引流了，然后我给师兄打电话，师兄匆匆带着器械和氧气袋赶到CT室，忙活了一通弄完闭式引流，让病人吸着氧回到病房，到病房以后就给上大监护，吸氧，胸瓶还是咕噜咕噜冒泡，但折腾一通起码血氧能稳定在95上下，大概是在可接受的范围，但大爷憋气的症状还是明显比之前的重。和家属又沟通了目前的病情，对于现在这种状况只能先观察，对症处理，看气胸能不能靠肺的自愈慢慢好转。但那天晚上，大爷一直闹憋气，氧气已经给得挺大的了，但血氧就一直没有太高。那天晚上正好是我值班，晚上两点左右，接到护士电话，就说这个大爷现在的血氧又往下掉了，而且憋气症状也有些加重，我起来看了一下，觉得情况比较严重，就给一线的师兄打电话，师兄也不敢怠慢，起来之后看了片子，到床边看完病人，交代我给什么处理，让我先把医嘱开了，让护士把药给上。然后把家属叫到一旁，和他交代目前的病情。陪护的家属是大爷的儿子，是一个很能干的人，从住院以来就很积极和我们沟通。也配合我们的治疗，把大爷的各项事情都处理得很好，谈到后头，他就问师兄，我爸现在的情况到底有多严重，会有生命危险吗？师兄说，这个很难说，他肺的质量本身已经非常差了，现在又加上气胸，血氧如果开始往下掉，有可能稳不住，如果出现那种情况，最严重的，可能今晚都过不去。一听这话，大哥双腿一软就跪到地上，身上也没力气，整个人就瘫在墙边，我赶紧过去和师兄准备把他扶起来，但没想到我俩使劲一拽居然完全没有拽动他，不得已我俩一人架一边肩膀，非常使劲地才把他拽到椅子上坐下。一坐下他就趴在桌面上哭，一边哭一边说自己这么多年一直忙着工作，本来最近工作稳定下来了，能有空陪陪老人了，没想到会这么快，没想到都已经这么严重了，要是能早来一些就好了....我也不知道该说啥，师兄拍着他肩膀一边宽慰他，一边示意我去准备病危通知书，等他情绪稳定一下，再签个字。他哭了十多分钟，终于在师兄的安抚下慢慢冷静下来，整理好情绪，说已经这样了，也没有其他办法，尽力而为吧，也麻烦你们大夫了，有什么治疗我们肯定积极配合，需要我们做什么，你们及时告诉我。我等他缓了缓，就和他说现在大爷的病情很重，咱现在需要签一个病危通知书，然后我和他又大概交代了一些注意事项，在我说的时候他一直在整理情绪，可能也是不想让父亲看到自己之前的样子。我看他颤抖着签完字，向我道了声谢，整整衣服，走回了病房守在床边，轻声细语地和父亲说话。给完药之后大爷似乎平稳了一下，过了一会儿又慢慢睡着了。他把床头灯关上，自己坐在窗边的台子上，打开了手机不知道在看些什么，时不时看一下监护上那些不断跳动的数字，似乎也是一夜没睡。我后来回想起那天晚上，印象最深的是我和师兄居然一下拽不起瘫在地下的家属，我没想到看着瘦瘦的他能有那么沉，后来想一想，或许是深夜突如其来的和至亲可能永别的噩耗，突然给了他太多眼泪和情绪的重量吧。(未完..)预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
