肺癌患者如何读懂CSCO指南这三位专家把
CSCO指南是中国肿瘤医生为患者进行治疗的重要参考依据，据悉，今年是迄今CSCO史上指南发布与更新数量最多的一年，为了让更多患者能够了解到肺癌最新的治疗标准，觅健邀请了三位大咖肺癌专家就最新《CSCO肺癌指南》直击患者遇到的临床实际问题，进行详细解读。
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解读专家
王睿教授
重庆医院副主任医师
专家简介
重庆中西医结合胸外科专委会委员
重庆抗癌协会肺癌专委会委员
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员
中国医药教育协会营养医学专业委员
中国营养保健食品协会特殊医用食品应用协会肿瘤营养学组委员
中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会委员
医学检验与临床杂志编委，年晋升为副主任医师，年曾在美国纽约哥伦比亚大学医学中心进修学习，在中华医师协会第二届胸腔镜手术视频大赛中获西南赛区第三名，年中华医师协会第四届胸腔镜手术视频大赛中获食管手术云贵渝大区第一名，西中国赛区第二名。
年中华医师协会第五届胸腔镜手术视频大赛中获肺手术云贵渝大区第二名。在国内核心杂志CSCD上发表多篇医学论文，主持重庆市卫计委科研项目一项，参与重庆市卫计委及科委科研项目多项。
专业特长
从事胸外科临床工作18年，擅长各种胸部肿瘤及外伤的诊断治疗，特别擅长肺小结节诊断及肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、气胸及手汗症的单孔微创手术
早期肺癌患者需不需要术后辅助治疗？01答：
一般来说，行外科手术都是基于1期-3A期的肺癌患者。分期越晚，复发转移的风险越高。按照肺癌治疗指南，2-3A期的患者肯定要进行术后辅助治疗来预防复发和转移。
辅助治疗的方案包括有化疗，还有一部分有突变基因阳性的患者可以使用靶向药物。另外最新研究表明，还有一部分没有基因突变的患者可以使用PD-1，PD-L1等免疫药物来进行治疗，都是可以取得明显获益的。
但针对早期肺癌，比如说1A期或者1B期，经过临床观察目前没有更好的手段来预测复发和转移的风险。按照目前CSCO指南的共识是1A期的患者，不需要进行术后辅助治疗，只需要坚持随访。
而1B期的患者，如果具有EGFR突变阳性按照最新的ADAURA研究，可以进行术后奥希替尼靶向药的治疗来降低复发和转移的风险。
术后用奥希替尼治疗的疗效如何？不良反应发生率高不高？02答：
如果患者有EGFR突变、敏感基因突变的话是很幸运的。一旦有EGFR敏感突变阳性，最新CSCO指南将奥希替尼用于辅助治疗作为1级推荐。
去年ADAURA研究证实了，在1B到3A期的患者使用奥希替尼可以降低80%以上术后复发和转移的风险。而且在安全性和药物的耐受性方面，奥希替尼的不良反应发生率是比较低的。
在临床当中最常见的副反应是一些比较轻微的反应，如胃肠道反应，皮肤反应、皮疹等其它反应。就目前的数据来看，奥希替尼3-5级严重不良反应的发生率小于1%。所以说它的有效性非常好，而且安全性也是可以保障的。
没有基因突变的晚期肺癌患者术后可以用免疫治疗吗？03答：
有一些最新研究证实，没有基因突变的晚期肺癌患者，用上免疫治疗取得很好的疗效。其中对于可切除的和潜在切除可能的局部晚期肺癌患者，术前免疫治疗进行新辅助治疗，术后继续进行免疫治疗巩固的短期疗效显著。
比如有一个3期临床研究数据，提示免疫联合化疗可以使术后的病理完全缓解（PCR率）提高到24%。相比单用化疗进行新辅助提高十倍以上。相关研究提示，病理完全缓解（PCR率）和长期生存OS是呈正相关的，就是说PCR率越高，生存就会越长。也就意味着术后免疫联合的方案可以延长患者的生存期。
另外今年的IMpower的实验，证实了那些没有进行术前新辅助治疗，没有基因突变的患者，术后使用化疗序贯免疫治疗能降低术后复发和转移的风险。虽然现在指南还没有推荐免疫治疗作为术后辅助治疗的手段，但至少有临床证据证实了，术后运用免疫治疗也是可以让患者获益的。
Ⅲ期、Ⅳ肺癌患者可以通过术前新辅助靶向治疗来降期获得手术的机会吗？疗效如何？04答：
首先大家先了解一下什么叫新辅助治疗。
新辅助治疗主要是针对一些切除困难的、手术风险比较高的、或者是外科医生评估不能完成根治性切除的，但是又有潜在切除希望的局部晚期患者，在手术前给予几个周期的放疗或者药物治疗让患者的肿瘤缩小，降期，然后获得手术的机会。
新辅助治疗的目的，主要有两个：第一个是让医生的手术好操作，降低手术风险。第二个是让患者通过综合治疗能够活得更久一点。
以前新辅助治疗一般是采用化疗为主，疗效非常不好。后来针对部分EGFR突变的患者，开展了以一代二代靶向药物进行新辅助的一些研究，但是结果仍然不能够令人满意。后来我们就将目光聚焦到三代靶向药物上。奥希替尼在针对晚期肺癌和术后辅助治疗方面有一些非常好的数据。
那么是不是可以将奥希替尼纳为一个新辅助治疗方案呢？
今年在ASCO会议上有个相关研究公布了中期的结果，数据非常好，它的客观缓解率可以达到71%，疾病控制率可以达到%。无论是药物的安全性还是治疗期间患者生活质量以及完全病理缓解率都有非常理想的结果，肿瘤的降期率达到55%，完全病理缓解率（PCR率）达到了5%。这些数据意味着一代二代靶向药取得了非常可喜的进步和突破性的结果，所以说奥希替尼作为新辅助治疗非常有前景。
解读专家
刘伟教授
空军军医院呼吸与危重症医学科副主任副主任医师
副教授，硕士研究生导师
专家简介
美国梅奥医学中心呼吸与危重症医学科访问学者
全军呼吸内科专业委员会青年委员会副主任委员
中华医学会呼吸分会青年委员
中国医师协会呼吸分会青年工作组委员
中国医师协会整合分会委员
发表SCI论文10余篇，多篇核心期刊论文。主持国家自然科学基金青年基金1项，陕西省自然科学基金青年基金1项，医院创新发展基金2项，参与国家自然科学基金5项。
奥希替应该作为一线还是二线治疗，患者该如何选择？01答：
最开始奥希替尼作为一个三代的EGFR-TKI的药物，对一线治疗之后TM突变的患者疗效很不错。
但是后来很多临床研究发现，把奥希替尼用在一线之后，患者获得的生存获益会更高一些，甚至达到36个月，是非常好的一个OS。
对于EGFR突变19外显子缺失突变或者LR突变，一般如果患者的经济能够承受的话，还是推荐在一线用会比后线用的疗效更好一些。需要综合考虑病人的经济、各方面的耐受情况。
因为有些患者觉得吉非替尼很便宜可以先用，耐药后发现TM突变再用奥希替尼。这是个人选择但作为医生，我觉得如果有新的研究结果，OS能够达到30多个月，可以把好药放在一线来用。奥希替尼耐药之后还有其它的治疗方案，比如化疗、抗血管生成药甚至是PD-1抑制剂都是可以选择的。
MET靶向药赛沃替尼上市，给患者带来什么好消息？除了MET14跳突，其它罕见基因突变有没有新的治疗药物？02答：
MET突变是EGFR治疗耐药后检测出来的最常见的一个突变类型。很多病人在赛沃替尼出现之前就发现了MET突变，但当时无药可用只能化疗加上抗血管生成药。前期大多数人认为EGFR突变的患者不适合用PD-1抑制剂，但目前发现还是可以的，就是说这条路可能越走越宽。
经过赛沃替尼上市以后，发现疗效很不错。研究结果PFS达到9.7个月，正常也就4-5个月的样子，有明显的延长。对于MET突变来说并不像以前，只能和患者家属交代预后不好只能进行化疗。现在我们有新选择了，肺癌的治疗越来越精准各种靶点都在不断研制新药。
比如说今年针对KRAS突变，AMG作为CSCO首推的一个靶向药物，对KRAS突变的患者来说真的是一个很好的消息。kRAS比EGFR发现的早，但是一直都研制不出来相应的一个药物。因为它的蛋白分子不容易被竞争性结合，而AMG可以说打破了这款KRAS不成药的形式。然后BRAFv突变用达拉非尼或者是曲美替尼这些药物，联合起来也是有一些效果的。
而对于EGFR20这个外显子突变的话，目前还没有更特效的药物，目前用奥希替尼可能取得相对好的效果。但是如果说有一个针对靶点特效药物，对患者来说会是一个更好的获益。
肺癌患者哪些情况做基因检测很有必要？罕见靶点的基因检测现状怎么样？03答：
对于前期用靶向药后耐药的患者，首推要先取活检再做基因检测。做基因检测就能发现耐药的原因，如出现哪些共突变靶点或者有没有出现新的突变。以前只有几个常见靶点有药可用，比如EGFR、ALK突变。因此让患者做大Panel检测是有难度的，患者会顾虑即使检测出罕见靶点，却没有对应靶向药可以用。
但现在不一样了，现在能用到的有靶点的药物越来越多。如果做出来新的突变基因，比如像RET突变，就有新的治疗希望。就算化疗或者免疫或者抗血管生成药目前还能够控制得住病情，可总有控制不住的时候。控制不住的时候可能新药物就出现了，比如RET突变或者MET14突变，现在已经有成药。至少给患者朋友一个生的希望。
所以建议患者EGFR-TKI耐药之后做大Panel检测，至少能够掌握一线的生机。如果做完有基因突变，可以参加药物临床研究会获得更好的疗效。所以推荐去做基因检测，特别是耐药之后检测是非常有必要的。
肺癌脑转移患者，有哪些治疗方式？不同的治疗手段，怎么选？04答：
对于有脑转移的患者，要分2种情况分析。
有一种情况是无症状的脑转移。仅仅是发现有脑转移病灶，但是患者没有头疼、恶心、呕吐等脑转移引起的高颅压的症状。这一类患者可以在原先治疗的基础之上，加上局部头颅放疗。
如果头疼、恶心、呕吐非常严重，那么这种情况说明疾病发生明显的进展。这种不仅要加上局部放疗来针对头颅转移病灶的治疗。全身用药要考虑进行改变，增加联合其它靶向药的治疗，或者更替靶向药物。比如说一代TKI的药物用了明显进展，又出现明显的症状。可以考虑更换三代靶向药。
解读专家
李娟主任
肿瘤学博士副主任医师硕士研究生导师
专家简介
医院胸部肿瘤内科二病区主任
美国梅奥诊所访问学者
中国抗癌协会肿瘤转移专委会委员
中国抗癌协会肺癌专委会青年委员
四川省医师协会药物临床试验研究者分会副会长
四川省抗癌协会老年肿瘤治疗专委会副主任委员
四川省抗癌协会肺癌专委会常务委员
四川省医学会循证医学专委会常务委员
四川省医促会肿瘤学MDT专委会常务委员
《中国肺癌杂志》青年编委
晚期肺癌患者没有基因突变，能不能用免疫治疗呢？疗效如何？01答：
对于晚期肺腺癌来说，大约只有40%到50%的患者，能够找到驱动基因。剩下这些驱动性阴性的患者，全身治疗治疗模式按照现在的CSCO指南或者NCCN指南。最重要的治疗模式是单药的免疫，或者免疫联合的治疗方案。
那么，如何来进行治疗方案的选择？
一般是根据患者肿瘤组织的PD-L1表达水平来进行选择。肿瘤的PD-L1表达水平如果＞50%以上，称之为PD-L1高表达。指南建议可以考虑选择单药的帕博利珠单抗进行免疫治疗。如果是50%以下的患者，更多考虑免疫联合化疗的治疗模式。当然，无论是考虑免疫单药还是免疫联合，在进行以免疫为基础的治疗之前一定要排除免疫用药的禁忌症。
CSCO指南当中，明确指出有些患者不建议进行免疫检查点抑制剂治疗，比如说妊娠期的妇女；比如目前正合并活动性自身免疫性疾病的患者。以下这些患者需要谨慎地来使用免疫检查点抑制剂，包括体力状况评分比较差的，评分＞两分以上的患者提示医生，需要谨慎地个体化选择用药。
总之，免疫治疗为晚期非小细胞肺癌患者打开了一扇长期生存机会的窗户。因为从最早很多研究当中，已经看到了三年甚至五年的生存率。以帕博利珠单抗为例，PD-L1表达水平＞50以上，这部人群单药治疗今年公布的研究数据告诉我们，对高表达的人群一线单药使用帕博利珠单抗治疗，目前五年生存率已经达到31.9%。也就是说，30%的患者通过这样一个治疗活到了五年，带来了长期生存的可能。
即使对于PD-L1表达水平没有那么高的患者可以进行免疫联合治疗，腺癌一般建议是和培美方案联合，鳞癌是帕博利珠单抗和紫衫的联合。无论是腺癌还是鳞癌在一线的两个研究当中，看到了三年的OS率达到了30%左右的水平。这个水平比传统化疗药提高了一倍。
即使没有查到驱动基因，也不用遗憾。有了免疫治疗药物，很大的弥补了治疗的缺憾，没有靶向药物的患者，通过免疫治疗，依然有很大的机会能够活到三年甚至五年。
小细胞肺癌怎么治？度伐利尤单抗给小细胞肺癌患者带来哪些获益？02答：
小细胞肺癌是肺癌中恶性程度非常高、治疗特别困难的一种类型，治疗突破非常少。一般临床医生首先对小细胞肺癌进行一个分期，就是局限期跟广泛期。
对于局限期的患者，目前一线治疗的标准方案是进行同步放化疗。广泛期小细胞肺癌是预后最差的类型，没有免疫治疗药物出现之前五年生存率非常低，大概只有3%-5%左右。CSCO指南上建议广泛期小细胞肺癌进行新的治疗模式——PD-1抑制剂联合EP方案。其中有个代表性的研究，比较了传统的EP方案的化疗，以及在EP方案化疗的基础之上再加度伐利尤单抗同步免疫治疗然后再进行免疫维持这两种治疗模式。
我们发现，在这两种治疗模式的对比中，看到进行化疗和免疫联合的患者，称作联合组的这部分患者，他们的中位的生存时间明显优于单纯化疗组。联合治疗组患者的中位生存时间可以达到12.9个月，如果只做单纯化疗的话，这些患者的中位生存时间仅就10.5个月，联合组提高了两个多月。而且从一些长期的随访数据上来看，无进展生存期（PFS率）得到了明显的提高。联合治疗组一年的PFS率可以达到17.9个月。
基于现在的数据，还要在广泛期小细胞肺癌当中寻找到更加优势的人群，到底哪一部分患者从免疫联合化疗的治疗模式当中获益。到底哪部患者在两年之后进入曲线的平台脱围期？所以下一步的工作是把这部患者找出来，让更加适合免疫联合化疗这部患者来接受到的治疗。以及让小细胞肺癌的患者也能获得两年、三年甚至五年更高的长期生存。
对于III期不可切除非小细胞肺癌患者，最新CSCO指南治疗方案进行了哪些更新？03答：
对于三期不可切的这部分患者，传统同步放化疗方案的这种治疗模式虽然疗效不理想，但五年生存率大约有30%左右。
我们将三期非小细胞肺癌，称之为局部晚期。他和晚期病人的5年生存率有很大的差异。一般对三期的病人会根据能不能手术做一个大体的划分，分为：
第一类就是可以手术的患者，我们叫做潜在可切除的，经过术前新辅助的治疗，这个病人有机会接受外科手术治疗。第二类，对于三期不可切除的非小细胞肺癌患者，传统最标准的治疗就是同步放化疗。
从前两年开始，我们看到了在这部分患者当中新的治疗模式的改变。CSCO指南当中最大的改变是患者做完同步放化疗之后是不是可以进行免疫治疗的维持巩固以带来更好的生存获益。
主要基于下面这个研究，就是度伐利尤单抗进行一个临床研究。它将三期不可手术的患者随机分成两组，一组患者做完同步放疗之后进行安慰剂的随访观察。另一组患者做完同步化疗之后进行度伐利尤单抗的维持跟巩固治疗。
随着随访时间的延长，今年已经公布了五年的一个随访的总生存时间的数据，看到了巨大的差异。做了度伐利尤单抗维持跟巩固的患者五年的总的生存率可以达到47.5个月，差不多四年左右的水平。如果不做免疫巩固，只做同步放化疗，这部分患者五年的生存率差不多30%左右，生存期整整差了一半。
如果把度伐利尤单抗加上去来做免疫巩固治疗可以再提高10%左右的水平，达到42.9%。而且很重要的是，其中有1/3的患者在活到五年的时候，并没有发生疾病进展。33%左右的患者在五年的时候，依然保持了一个PFS，依然保持疾病控制。
这就提示，这部分患者使用了免疫治疗巩固之后，似乎出现了接近临床治愈的可能性。让医生看到了三期患者有长期存活甚至治愈的可能，对这个喜人的研究数据，我们觉得特别激动。也希望这个模式在国内能够被更多的肿瘤医生、患者所认可，让更多的三期不可切的患者的同步放化疗之后能接受免疫治疗巩固，使得生存时间进一步延长。
肺癌骨转移有哪些治疗手段？骨改良药物地舒单抗和双磷酸盐对比，有哪些优缺点？
04答：
肺癌骨转移其实在晚期肺癌患者当中是很普遍的一个现象。基本上晚期的肺癌患者会有一半的患者在初诊的时候，发现合并有骨转移。由于肺癌骨转移的多数是熔骨性的类型，所以引起的骨痛症状非常明显。除疼痛之外，还有可能会导致患者病理性骨折甚至脊椎压迫等等一些恶性的后果。严重影响到患者的生活质量，所以需要我们及早、系统的进行干预。
在CSCO指南当中提到对于肺癌骨转移的治疗基本原则有三个：
1、第一个原则就是全身治疗。全身治疗分2大方面，一方面是地舒单抗这一类，我们称之为骨改良药物。是肺癌骨转移治疗的基本全身治疗药物。骨改良药物大家比较熟悉的是既往用的比较多的双膦酸盐类的，比如唑来膦酸或者帕米膦酸。地舒单抗作为新型的RANK抑制剂，也是目前写进CSCO指南的基本骨转移治疗药物。
2、另一方面，除了骨改良药物以外，抗肿瘤治疗也是很重要的全身治疗的形式。骨转移并不是一个原发性的骨肿瘤，它是由于其他部分的实体瘤转移到骨骼上来的。就肺癌而言，骨转移就是肺部癌细胞转移来的，因此对肺癌本身的基础疾病的治疗，也是非常重要的。这是很重要的两个全身治疗模式。
3、除了全身治疗，还有局部治疗。局部治疗包括放射治疗、手术，可以更好地控制局部骨转移症状，让患者局部骨痛的症状能够得到迅速的缓解。
在骨改良的药物当中：双膦酸盐的价格相对比较便宜，但它也有两个缺点，就是在初次使用双膦酸盐的时候，患者可能会出现急性发热、流感样症状或者激痛，这些症状发生率比较高大约30%到40%。双膦酸盐还有一个风险在于肾功能的损伤。对于高龄患者，合并使用非甾体抗炎药或者是全身治疗的时候，可能还使用含顺铂这些治疗方案。都可能会导致患者肾功能损伤加重。
地舒单抗是在国内国外的指南中，属于推荐级别比较高的一个药物，它和双膦酸盐比较具有一定的优势。第一个，不会出现类似双膦酸盐的流感症状，第二个，对肾功能来讲，相对也是更加安全。
双膦酸盐和地舒单抗在做比较的时候发现，使用地舒单抗来作为骨改良治疗的这部分患者不仅骨骼相关的并发症发生时间会晚一些，而且这部分患者整体的预后也要稍微好一些。所以很多研究在猜想地舒单抗是不是还有免疫调节的作用。
最后，无论双膦酸盐还是地舒单抗在使用过程中，都有类似的一个并发症需要特别
