专家常见急危重症的快速识别要点与处理

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致谢作者：深圳市急救中心赵伟医生

一、常见急危重症的范畴

急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。

1、脑功能衰竭：

如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

2、各种休克：

由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。

3、呼吸衰竭：

包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。

4、心力衰竭：

如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。

5、肝功能衰竭：

表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。

6、肾功能衰竭：

可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。

7、有生命危险的急危重症五种表现：

A.Asphyxia窒息及呼吸困难

（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）

B.Bleeding大出血与休克

（短时间内急性出血量＞ml）

C.C1：Cardiopalmus心悸或者

C2：Coma昏迷

D.Dying(die)正在发生的死亡

（心脏停搏时间不超过8—10分钟）

二、急危重症的快速识别

要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）

通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、U、S。

1、体温（T）：

正常值为36~37℃；

体温超过37℃称为发热，

低于35℃称为低体温。

2、脉搏（P）：

正常60~次/分、有力；

同时听诊心音，心律整齐、

清晰有力，未闻及杂音。

3、呼吸（R）：

正常14—20次/分、平稳；

同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。

4、血压（BP）：

正常收缩压＞mmHg

或平均动脉压＞70mmHg

（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）

一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。

5、神志（C）：

正常神志清楚、对答如流，

采用格拉斯哥评分≥9分；

如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；

各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。

6、瞳孔（A）：

正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；

瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。

7、尿量（U）：

正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。

8、皮肤黏膜（S）：

皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；

皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；

皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；

皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。

三、急危重症的处理技巧

急危重症的医学专业特点

突发性、不可预测，病情难辨多变

救命第一，先稳定病情再弄清病因

时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗

注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗

1、最重要的专业思路与对策

——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：

判断、但暂不诊断

对症、但暂不对因

救命、但暂不治病

所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！

患者病情按轻重缓急分为五类

A、呼吸困难（Asphyxia）

—端坐体位

—立即开放气道

—给予有效吸氧

B、大出血（Bleeding）

—立即彻底止血

—建立静脉通路

—快速补液扩容

C1、心悸（Cardiopalmus）

—端坐体位

—有效吸氧

—建立静脉通路

C2、昏迷（Coma）

—开放气道

—有效吸氧

—建立静脉通路

D、濒死状态（Dying）

—立即呼救、仰卧位

—尽快徒手心肺复苏

—电击除颤+复苏药物

2、最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症：

（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位

（2）开放气道——保持呼吸道畅通

（3）有效吸氧——鼻导管或面罩

（4）建立静脉通路——应通畅可靠

（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）

常见的水电酸硷失衡之类型：

水失衡——如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；

电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；

酸碱失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒

3、广义的ABCD“万用”急救流程：

适用于任何急危重症——

A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道

B.呼吸：给氧+人工呼吸

C.循环：心脏+血管+血液

D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征

4、狭义的ABCD急救流程：

仅适用于心肺复苏——

C循环：胸外心脏按压

A判断+气道：徒手开放气道

B呼吸：口对口人工呼吸

D电击除颤+复苏药物（高级）

5、现场急救“七大”基本技术：

要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：

（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——

a.徒手心肺复苏CAB

b.电击除颤D（及心电图识别）

c.复苏药物（及气管插管）

（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——

d.止血

e.包扎

f.固定

g.搬运

6、各种支持疗法与高级手段：

呼吸支持——人工呼吸机、人工肺

循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常

脑功能支持——降颅压、亚低温

肾功能支持——人工肾、血液净化

肝功能支持——人工肝、保肝药物

结束语

通过对所谓生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。

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