指南解读第十辑神经外科重症患者气道管理
神经外科重症患者气道管理
解读医者：孙孟坊，神经外科，医院
气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。
神经外科重症患者由于中枢和非中枢的原因常出现气道不畅，造成患者缺氧，加重病情甚至危及生命。神经外科重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。气道管理的主要目的是预防和纠正患者缺氧、痰液引流和防止误吸等。呼吸中枢功能正常、气道通畅、呼吸功能正常患者可以通过自主呼吸或采用鼻导管或面罩吸氧等预防缺氧。
咳嗽功能正常的患者可以通过鼓励咳嗽或辅助排痰措施来促进痰液排出。神经重症患者常因存在呼吸中枢功能障碍、气道不畅、呼吸功能不全等导致或加重患者缺氧。这些患者必须建立人工气道，呼吸功能不全的患者还需要进行机械通气。神经外科重症患者，中枢损伤和意识障碍对气道的影响非常明显，气道不畅所致患者缺氧又明显加重中枢损伤。
这里我们简单探讨神经外科重症患者人工气道的建立、管理和撤除、呼吸支持的基本原则及人工气道并发症的防治等。
人工气道的建立
1.早期、快速。神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道：脑组织对缺氧非常敏感。呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全都将导致患者缺氧，必须立即建立人工气道。普遍认同的气管插管一般指征包括：气道梗阻，通气、氧合障碍，预计神经功能恶化，预计心脏功能恶化等。对于颅脑损伤、脑血管意外、颅内感染、颅内压增高等导致患者昏迷，GCS评分≤8分的患者，一般应该建立人工气道。
重症患者自身维持气道通畅的能力明显下降，意识障碍时舌后缀容易阻塞气道，自主咳嗽排痰能力也明显下降。一旦出现气道梗阻表现即应考虑建立人工气道。患者存在误吸可能时，当预计意识状态继续恶化时，应该尽早建立人工气道。
2.合理选择。人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。气管插管一直作为建立人工气道的金标准，具有快速、可靠、安全等特点，尤其是在紧急情况下及需要较长时间内的气道管理时。气管插管有经口和经鼻两种方式，推荐首选经口气管插管。存在颅底骨折时，更应避免经鼻气管插管。喉罩可以有效地保护气道，且操作容易，可以作为临时措施，尤其是在困难气道时。但它也存在着固定不可靠、无法胃肠减压和营养等缺点。因此不推荐用于长时间的气道维持。另一个常用的临时人工气道是口咽通气管，主要适用于以舌后缀为主导致气道阻塞时的临时气道保护。可能诱发存在咽反射的轻中度昏迷患者的呕吐、烦躁，增加误吸风险及脑氧耗，所以建议适用于深昏迷患者，不推荐用于轻中度昏迷患者。
选择气管插管或气管切开方式建立人工气道效果相同。一般先选择气管插管。对于急诊手术的颅脑损伤或脑血管意外患者建议术后保留气管插管。如果预计短期内可以恢复自主呼吸、撤出人工气道，则不必进行气管切开。如果预计患者需要较长时间(可能＞2周）的人工气道和呼吸支持，则最好尽早改为气管切开。
3.科学评估。在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估：在进行气管插管前，应该确定患者是否存在困难插管的高危因素，如小下颌、开口受限、颏舌间距过小等。在准备进行气管切开时，同样应进行必要的评估，如确认颈部是否有手术史，是否存在颈部肿瘤或甲状腺肿大等。如果存在上述困难因素应该做好相应预案，避免反复操作剌激导致颅压升高、缺氧等造成中枢的进一步损伤。在建立人工气道前，应对患者神经功能状态进行评估和记录，包括意识水平、肌张力、生理病理反射以及是否存在颅底骨折、癫痛发作和颈椎的不稳定性等。
4.避免损害。建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害：人工气道的建立应由技术熟练的医师操作，快速、准确地完成操作。浅昏迷或烦躁的患者应该给予适当的镇静、镇痛和（或）肌松剂治疗。药物选择时应该注意药物对颅内压的影响。
人工气道的管理
1.需要定期对人工气道进行评估：人工气道建立并给予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通气、氧合状况改善，缺氧得以缓解。必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力情况等。应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。
无论是气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。随着患者体位的改变，人工气道的位置也会改变。如果不能得到及时调整可能会出现导管脱出和位置异常，威胁患者生命。
2.应定期评估患者对人工气道的耐受程度，并给予适当的镇痛和镇静治疗和四肢约束：留置人工气道会造成患者的不适，常常表现为躁动，甚至呼吸循环的改变。这在气管插管的情况下表现尤为明显，往往需要给予适当的镇静和镇痛治疗。在给予镇静和镇痛的同时需排除因人工气道异常导致的不适，如人工气道位置改变、过高的气囊压力、局部的压迫造成的不适。
3.应重视气道湿化和温化：由于人工气道的建立，无法完成吸入气的加温和加湿，必须依靠医疗措施来实现。对上述加温加湿程度和效果的评估和调整至关重要。一般认为，吸入气体应该在Y型管处保持相对湿度%，温度在37℃。不建议常规应用支气管扩张剂。
4.床旁纤维支气管镜的应用能够提高气道管理水平：纤维支气管镜（可弯曲支气管镜，简称纤支镜）是重要的呼吸系统疾病诊断和治疗设备。应用床旁纤支镜技术可以进行气道清洗，清除气道内异常分泌物（包括痰液、脓栓及血块等），诊断和处理因血块、痰栓等造成的肺不张，处理气道内出血，以及取出气道内异物。
5.应该制定个体化的肺部感染预防策略：从气道管理角度，误吸和痰液引流不畅是导致肺部感染的重要因素。由于意识障碍导致的咳嗽能力下降和上气道自我保护能力丧失，口鼻腔分泌物和消化道返流物积聚在口腔很容易进入下呼吸道造成感染。在留置人工气道的患者，这些分泌物和返流物会沿着人工气道进入下呼吸道。
人工气道的气囊可以减少分泌物的向下流入而不能完全阻断。应用带有气囊上吸引功能的导管可以更有效避免误吸。为了能够充分引流气道及肺内分泌物，在对吸入气体进行适当温化和湿化的前提下，应该制定个体化的目标导向的肺部综合物理治疗。具体包括定时更换体位、拍背和辅助排痰装置等。不推荐常规使用抗生素预防肺部感染。
6.吸痰时要避免对血压和颅内压的影响：气道内吸引导致的刺激可以导致血压和颅内压的明显升高，加重继发性脑损伤。在高颅压和血压不稳定的情况下，强烈的气道刺激可能导致灾难性后果。为了尽可能减少对气道的刺激，气道内吸引时应该按需操作，操作前给予充分氧合。操作过程中要监测生命体征的改变。
机械通气的基本原则
呼吸功能不全，建立人工气道后仍不能保证正常氧供，患者存在缺氧风险或已经出现缺氧表现时，应开始机械通气。机械通气的一般指征包括：积极氧疗后仍不能改善缺氧，患者呼吸频率过快（＞35次/min）或过慢（6～8次/min)，呼吸节律异常，通气不足和（或）氧合障碍[PaOmmHg（1mmHg=0.kPa）]，动脉血PaCO2进行性升高，心脏功能不全等。
对于没有呼吸系统基础疾病的患者，通气模式推荐采用以SIMV为主的辅助通气模式。对于存在呼吸系统基础疾病，基础肺功能较差的患者，需要个体化的通气模式。
人工气道并发症的防治
人工气道即是维持患者生命的基础治疗措施，也对患者生命构成潜在风险。人工气道建立和维护过程中可能出现多种并发症，造成患者伤害甚至危及生命。气管插管最常见的并发症是导管误入食管造成窒息，这是严重的问题，必须及时发现，立即纠正。气管插管的并发症还包括插管过深进入右支气管造成左肺不张。气管插管过程中还可能发生心跳骤停，必须提前做好抢救准备。气管切开操作过程中可能发生出血、气胸、皮下和纵隔气肿等并发症。后期（48h以后）可能出现切口感染、出血、气道阻塞、气管食管瘘等并发症。导管移位、脱出、意外拔管也是可能造成患者窒息的不良事件。
人工气道的撤除
人工气道拔除前应该评估患者依赖人工气道的病因是否已经去除，患者呼吸功能是否恢复正常。脱离机械通气是拔除人工气道的前提，在此基础上还需要考虑自主的呛咳能力的恢复情况。如果痰液能够自行咳到人工气道内或咳出，则拔除人工气道的成功率会明显升高。另外，神志恢复程度也是决定是否拔除人工气道的重要因素。如果能够遵嘱伸舌提示拔除人工气道后因舌后缀导致气道梗阻的概率下降。
患者营养状况评估和营养支持。机械通气患者的营养状况是影响撤机的重要因素。撤机和撤除人工气道前需进行营养状况评估。营养支持也是神经重症患者的重要基础治疗。
撤除人工气道后需要密切观察呼吸状态数小时到数天时间，并给予必要的续贯支持治疗。声带水肿可发生在拔除气管插管后数小时内，因此气道梗阻有可能发生在拔管数小时后。另外，当拔出人工气道后，咳痰和呼吸负担有可能增加，在初期患者可以完全代偿，当患者出现疲劳，代偿能力下降时则可能出现咳痰无力，进而出现气道梗阻和呼吸困难。因此，拔管后的观察和后续支持是拔管成功的关键，如必要的无创通气支持和人工辅助吸痰等。
气道和相应的呼吸改变是一个动态过程。同样一组异常呼吸表现和异常的血气分析结果可以是从更为恶化的状态逐渐改善的结果，也可以是从相对较轻的状态恶化的后果，两者的应对原则完全不同。前者说明治疗有效，在一定程度上可以继续当前的治疗和观察。而后者则需要采取进一步措施以避免更为严重的后果。
小结
气道管理是神经外科重症患者的重要基础治疗，必须予以充分重视。认真做好气道管理，维持充分氧供，避免脑组织和全身组织缺氧，对维护患者安全、改善预后具有非常重要意义。人工气道的建立、维护和撤除必须遵循科学的原则。
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