A胸痛基层诊疗指南20
（一）定义
胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。
（二）流行病学
年北京地区的急诊胸痛注册研究连续入选北京市17所二、医院急诊患者例，结果显示，胸痛患者占急诊总量的4.7%，其中急性冠脉综合征（ACS）患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。
二、分类和常见病因
根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。胸痛的分类与常见病因见表1。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断步骤
遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命体征，患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理：
1.神志模糊或意识丧失。
2.面色苍白。
3.大汗及四肢厥冷。
4.低血压（血压90/60mmHg）。
5.呼吸急促或困难。
6.低氧血症（血氧饱和度90%）。在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。对于生命体征稳定的胸痛患者，详细询问病史是病因诊断的关键。诊治每例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛。
（二）诊断方法
需要根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断。了解胸痛的特点十分重要，包括：①是否为新发的、急性的和持续性的胸痛；②胸痛的部位、性质、诱发因素和缓解因素；③胸痛的伴随症状等。常见胸痛部位及病因见图1。
1.常见疾病及特点：
（1）稳定性心绞痛：
（2）ACS：
（3）肺栓塞：
（4）主动脉夹层：
（5）急性气胸：
（6）纵隔气肿：
（7）急性心包炎：
（8）胸膜炎：
（9）肋软骨痛：
（10）胸壁痛：
（11）食管痛：
（12）情绪障碍：
2.辅助检查：
（1）心电图：是早期快速识别心源性胸痛尤其是心肌梗死的重要工具，所有胸痛患者均需行心电图检查。
（2）X线胸片：适用于排查呼吸系统源性胸痛患者，可发现的疾病包括肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。
（3）心肌损伤标志物：如有条件建议采用高敏cTn检测，高敏cTn阴性可排除绝大多数心肌梗死。
（4）D-二聚体：为特异性的纤溶过程标志物，可作为急性肺栓塞的筛查指标。
（5）血气分析：多数急性肺栓塞患者血气分析PaOmmHg伴PaCO2下降。
（6）超声心动图：超声心动图也是一项诊断胸痛患者的重要无创检查，如果发现新发的室壁矛盾运动、主动脉内游离内膜瓣、右心扩大等，有助于急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断。
（7）心脏负荷试验：各类负荷试验均有助于排查缺血性胸痛，但是，UA或存在血液动力学障碍、致命性胸痛以及严重的主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等情况为心脏负荷试验禁忌证。
（8）CT：注射对比剂选择性CT血管成像，已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛疾病的首选确诊检查，也成为筛查冠心病的重要手段。
（9）冠状动脉造影：目前仍是临床诊断冠心病的金标准。
（10）核素通气/灌注扫描：肺通气灌注扫描也是诊断肺栓塞的重要无创诊断方法，对亚段以下肺栓塞有一定诊断价值，但结果缺乏特异性。
（11）肺动脉造影：肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，但不作为首选。
3.诊断标准：
（1）急性心肌梗死：
当存在急性心肌损伤伴有急性心肌缺血的临床证据，且检出cTn值升高和/或下降、至少有一次高于99%URL时，并至少存在如下情况之一：
①心肌缺血的症状。②新发缺血性心电图改变。③新出现的病理性Q波。
④影像学证据显示与缺血性病因相一致的新的存活心肌丢失或新的节段性室壁运动异常。⑤血管造影和尸解检出冠状动脉血栓。
（2）UA：
主要标准包括：缺血性胸痛，cTn阴性，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置，少见ST段抬高（变异性心绞痛）。
（3）急性肺栓塞：
临床表现和常规检查缺乏特异性，对疑诊为急性肺栓塞的胸痛患者，基层医疗卫生机构可采用简化的Wells评分（表2）进行临床评估并联合D-二聚体进行筛查。临床评估为低度可能的患者，如D-二聚体阴性，可基本除外急性肺栓塞。临床评估高度提示急性肺栓塞或D-二聚体阳性的患者，建议转诊行影像学检查确诊。
（4）主动脉夹层：
对于疑诊主动脉夹层的急性胸痛患者，可按表3进行危险评分。总分0分为低度可疑，1分为中度可疑，2～3分为高度可疑。中高度可疑的患者，需转诊行影像学检查确诊。
4.诊断流程图：医院胸痛患者的临床评估和诊断流程详见图3。
（三）鉴别诊断
需要根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行鉴别诊断。致命性腹痛的鉴别诊断要点见表4。
四、基层医疗机构转诊建议
（一）紧急处理
紧急处理包括保持气道通畅，心电监护，吸氧，建立静脉通道，维持呼吸与循环稳定，止痛等对症处理和药物治疗。如病因不明，应重点对症支持处理。
如病因明确，应尽早给予原发病药物治疗。ACS无禁忌应给予抗血小板、抗凝、吗啡镇痛、硝酸酯类药物等治疗。急性肺栓塞主要是血液动力学和呼吸支持，并抗凝。主动脉夹层紧急治疗的原则是有效镇痛、控制心率和血压。张力性气胸需尽快排气，紧急情况下可用大号针头进行胸腔穿刺直接排气，然后再采用闭式引流排气。
（二）紧急转诊
应重点识别有致命性危险的疾病导致的胸痛，这部分胸痛患者应在紧急处医院进行诊治。
（三）普通转诊
慢性稳定性胸痛需要病因诊断、择期检查或治疗等可进行普通转诊。如消化系统疾病需要进行胃镜检查，神经痛或心理精神性疾病需要专科治疗等。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《胸痛基层诊疗指南（年）》编写〕
（本指南刊登于《中华全科医师杂志》年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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