指南速览重症超声临床应用技术规范发布
本文来源：选自《中华内科杂志》,,57(6):-.
重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术，针对重症患者，以问题导向的、多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及调整精细治疗的重要手段。中国重症超声研究组、重症血流动力学治疗协作组以丰富的重症临床实践经验及研究成果为基础，结合重症超声的本质，汲取传统超声精华，提出一系列既符合重症医学特点，以病理生理为导向,又益于推进重症临床发展和提高的应用方法和流程，建立利于培训、利于临床正确实施、利于临床评估与正确指导治疗、利于质量控制与持续提高的重症超声的临床应用技术规范。
本共识涵盖重症超声的基本切面与指标获取、脏器评估规范、规范化流程及系统性检查方案、重症超声应用范例、重症超声培训和应用资质认证等内容，本文仅就基本切面与指标获取部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华内科杂志年第六期阅读。
重症超声的基本切面与指标获取
一、重症心脏超声基本平面获取及常用测量
1．超声探头的使用方法：
（1）执笔式：将超声探头轻微控制于拇指与食指、中指间（图1），指腹接触超声探头，掌心中空，如执毛笔；主要通过指关节运动完成主要基本动作。以掌根尺侧或小指接触患者胸廓作为支点，以保持图像稳定。执笔式常用于胸骨旁、心尖切面的获取；（2）握持式（图2）：常用于剑突下切面的获取。
▲图1超声探头执笔式手法
▲图2超声探头握持式手法
大多数超声探头均有一个凹槽或标志用于定位，称为超声探头标记点；国内通常将其对应于超声屏幕的左侧。切面获取技巧：适度用力，使超声探头完全接触皮肤。建议在操作超声探头时每次行一个动作，且每次进行相应动作时幅度宜小。
2．重症心脏超声平面获取的基本手法：
（1）滑：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，沿着一定方向滑行。如：获取心尖四腔心切面、剑突下四腔心切面，需采用"滑"的手法。
（2）摇：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，将超声探头左右摇摆，观察整个切面。如：观察胸骨旁长轴切面时需用"摇"的手法。
（3）倾：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，将超声探头前后倾斜，观察不同切面。如：获取心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、剑突下四腔心切面时需用"倾"的手法。
（4）转：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，超声探头以自身中轴线顺时针或逆时针方向旋转一定角度。如：获取胸骨旁短轴切面、剑突下下腔静脉长轴切面时需用"转"的手法。
3．基本切面、获取方法、切面标准与主观评估内容：
见表1，患者平卧位或左侧卧位，左臂尽量抬起，增大肋间隙的宽度，尽量在平静呼吸时获取图像。
表1重症心脏超声检查的主要切面及相关内容
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基本切面
位置
操作与技巧
图像优化
示例图
切面标准
主要评估内容
胸骨旁长轴切面
胸骨左缘第2～5肋间，超声探头标记点指向右肩
探测平面基本与右肩至左季肋部连线相平行，超声探头声束指向患者后背方向。滑动超声探头找到胸骨旁长轴平面，通过转、摇、倾三个动作小幅度调整超声探头以获取最佳标准图像
深度：可显示降主动脉的最浅深度
图3
（1）能同时清楚显示右心室流出道、左心室、主动脉瓣、主动脉根部、二尖瓣、左心房和降主动脉短轴；（2）室间隔与后壁起始部平行；未见心尖部横向运动
（1）心脏房室大小与大体形态比例改变；（2）左心室流出道异常变化（如有无梗阻等）；（3）室间隔、左心室后壁运动，室壁厚度的变化；（4）主动脉瓣、二尖瓣瓣膜形态改变与异常血流；（5）有无心包积液
胸骨旁短轴切面
胸骨左缘第2～5肋间，超声探头标记点指向左肩
在获得胸骨旁左心室长轴平面后，将二尖瓣调整至屏幕中央，超声探头顺时针旋转约90°，使超声探头标记点朝向左肩可获得二尖瓣水平短轴切面。将超声探头尾部向心底倾斜，超声探头声束向心尖倾斜，可依次获得胸骨旁左心室短轴乳头肌平面和心尖平面
深度：可显示完整的左心室短轴图像的最浅深度
图4
（1）正常的右心室腔呈C形，壁薄；（2）正常的左心室腔呈圆形，壁厚；（3）乳头肌平面：乳头肌在3点钟和8点钟位置，紧贴室壁无间隙
（1）左心室收缩功能定性评估及分级；（2）左心室壁节段运动障碍；（3）右心形态改变；（4）室间隔运动评估；（5）评估室间隔缺损的最佳切面
心尖四腔心切面
心尖处，超声探头声束朝向患者右肩方向指向心底
在胸骨旁长轴切面沿左心室向心尖滑动；当室间隔刚刚消失时，将超声探头旋转90°～°；将超声探头向前倾斜，声束指向右肩，找到标准平面
深度：可完整显示四腔心图像的最浅深度
图5
（1）室间隔居中，完全竖直；完整显示双心房、双心室；（2）全心动周期可见二尖瓣、三尖瓣；心尖无轴向收缩运动
（1）各腔室大小、比例；（2）室壁的运动；（3）测量射血分数；（4）二尖瓣和三尖瓣瓣膜的形态结构及瓣口血流情况
心尖五腔心切面
心尖处，超声探头声束朝向患者右肩方向指向心底
在心尖四腔心切面超声探头声束从心脏向胸骨倾斜，即可显示心尖五腔心切面
深度：可完整显示五腔心图像的最浅深度
图6
（1）显示四腔心图像内容；（2）显示主动脉瓣，主动脉瓣根部管壁平行，可显示的主动脉根长度超过1cm
（1）测量左心室流出道的速度-时间积分；（2）观察主动脉血流及瓣膜情况；（3）观察左心室流出道、室间隔
心尖两腔心切面
心尖处，超声探头声束朝向患者右肩方向指向心底
在四腔心基础上，将超声探头逆时针旋转60°～90°，可出现两腔心切面
深度：可显示完整两腔心图像的最浅深度
图7
显示左心室、左心房
（1）作为评估二尖瓣的补充切面；（2）作为四腔心的补充切面一起测量左心室射血分数及评估室壁运动
心尖三腔心切面
心尖处，超声探头声束朝向患者右肩方向指向心底
在心尖二腔心切面的基础上继续逆时针旋转约30°，至清楚显示左心室流出道、主动脉根部止
深度：可显示完整三腔心图像的最浅深度
图8
右心室、左心室、主动脉瓣、主动脉根部、二尖瓣、左心房
是胸骨旁长轴切面的补充判断切面
剑突下四腔心切面
剑突下，超声探头声束朝向与房间隔平行，超声探头标记点指向左侧
（1）滑：超声探头从腹部向剑突下水平滑动；超声探头标记点指向受检者左侧；（2）倾：超声探头从水平方向缓慢向上倾斜，显露心脏
深度：可显示剑突下四腔心图像的最浅深度
图9
（1）左右心室在屏幕左边显示，左右心房在屏幕右边显示，四个腔完全显示；（2）同时显示二尖瓣、三尖瓣心尖无收缩运动
（1）心包积液检查；（2）观察四个腔室及二尖瓣、三尖瓣的结构与运动；（3）评估右心室室壁厚度、房间隔缺损的最佳切面
剑突下下腔静脉长轴切面
剑突下超声探头标记点朝向头侧
（1）摇：在剑突下四腔切面，先将右心房摇至屏幕正中；（2）转：逆时针旋转超声探头90°，完整显示剑突下下腔静脉
深度：可显示完整剑突下下腔静脉的最浅深度
图10
（1）清晰显示下腔静脉汇入右心房，肝静脉汇入下腔静脉；（2）显示下腔静脉全长，静脉前后壁回声清晰锐利
下腔静脉直径；下腔静脉变异度
剑突下下腔静脉短轴切面
剑突下超声探头标记点朝向患者左侧
在剑突下下腔静脉长轴切面，采用"摇"的动作将距下腔静脉汇入右心房的入口2cm处的结构在屏幕中央显示，顺时针旋转超声探头90°，横切下腔静脉
深度：下腔静脉短轴居于屏幕上2/3位置
图11
腹主动脉正圆，下腔静脉短轴切面位于右心房入口2cm处
下腔静脉短轴形态；下腔静脉充盈程度
经肝下腔静脉长轴切面
右侧肝区，腋后线至腋中线区域，超声探头标记点朝向患者头侧
超声探头在右侧肝区，置于腋后线处，平行向腋中线滑动，超声探头标记点朝向头侧，纵切下腔静脉，显示屏下方可见腹主动脉平行
深度：显示下腔静脉及腹主动脉的最浅深度
图12
可见下腔静脉汇入右心房，腹主动脉位于下腔静脉远端，腹主动脉管壁平行
▲图3心脏胸骨旁长轴超声图
▲图4心脏胸骨旁短轴超声图，乳头肌水平
▲图5心尖四腔心超声图
▲图6心尖五腔心超声图
▲图7心尖两腔心超声图
▲图8心尖三腔心超声图
▲图9剑突下四腔心超声图
▲图10剑突下下腔静脉长轴切面超声图
▲图11剑突下下腔静脉短轴切面超声图
▲图12经肝下腔静脉长轴切面超声图
▲图13剑突下四腔心切面超声图 13A 心包积液量测量超声图 13B 右心室游离壁厚度测量超声图
▲图14剑突下下腔静脉切面超声图 14A 下腔静脉直径测量超声图 14B 下腔静脉膨胀指数测量超声图 14C 下腔静脉吸气塌陷指数测量超声图
▲图15胸骨旁长轴切面超声图 15A 室间隔厚度测量超声图 15B 左心室射血分数测量超声图
▲图16胸骨旁短轴切面左心室缩短分数测量超声图
▲图17右心室/左心室面积比值测量超声图
▲图18三尖瓣环收缩期位移测量超声图
▲图19二尖瓣环收缩期位移测量超声图
▲图20二尖瓣舒张早期、晚期血流峰速度测量超声图
▲图21左室侧壁e测量超声图
4．重症心脏超声的主要测量指标：
见表2。
表2重症心脏超声的主要测量指标
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切面
指标
方法
说明
剑突下四腔心切面
心包积液量
二维模式，舒张末期积液最深处，测量心包内缘与心壁外缘间的垂直距离，见图13A
右心室游离壁厚度
二维模式，于舒张末期，靠近三尖瓣前叶瓣尖水平测量，见图13B
切面必须为标准切面
剑突下下腔静脉切面
下腔静脉直径
二维模式，距离下腔静脉汇入右心房入口的远端约2cm处，呼气末，垂直于下腔静脉长轴，内膜至内膜的测量，见图14A
于呼气末测量，不建议在M模式下测量下腔静脉最大直径
下腔静脉膨胀指数
M模式，取样线置于下腔静脉直径测量点，垂直于下腔静脉长轴，呼气末和吸气末测下腔静脉宽度，下腔静脉膨胀指数=[(吸气末下腔静脉内径-呼气末下腔静脉内径)/平均值]×%。见图14B
应在完全呼吸机控制通气、潮气量8~10ml/kg时测量
下腔静脉吸气塌陷指数
测量呼气末和吸气末下腔静脉内径，吸气末下腔静脉塌陷率为塌陷指数，即：[(呼气末下腔静脉内径-吸气末下腔静脉内径)/呼气末下腔静脉内径]×%。见图14C
应在平稳的自主呼吸、无呼吸窘迫状态下测量
胸骨旁长轴切面
室间隔厚度左心室射血分数
M模式，取样线置于与室间隔垂直方向，于二尖瓣瓣尖水平测量左心室内膜至内膜的距离；室间隔厚度测量见图15A；左心室射血分数测量见图15B
室间隔厚度在舒张末期测量当存在左心室室壁节段运动异常时，该方法测量的射血分数不准确
胸骨旁短轴切面
左心室缩短分数
M模式，取样线通过左心室圆心，测量舒张末期与收缩末期心室内径的变化，左心室内膜至内膜的测量，左室缩短分数=（左心室舒张末期直径－左心室收缩末期直径）/左心室舒张末期直径。见图16
当存在左心室室壁节段运动异常时，该方法测量的射血分数不准确
心尖四腔心切面
右心室面积/左心室面积比值
二维模式，手动分别勾画右心室和左心室心内膜缘描记面积，计算比值；应将肌小梁、乳头肌和调节束包含在右心室腔内。见图17也可主观判断右心室与左心室的面积比值
在舒张末期描记左心室和右心室面积
三尖瓣环收缩期位移
M模式，调整取样线，使之通过心尖及右心室侧壁的三尖瓣环根部，测舒张末期至收缩末期三尖瓣环纵向峰值位移。见图18
瓣膜手术患者慎用
二尖瓣环收缩期位移
M模式，调整取样线，使之通过心尖及左心室侧壁的三尖瓣环根部，测舒张末期至收缩末期二尖瓣环纵向峰值位移。见图19
瓣膜手术患者慎用
二尖瓣舒张早期血流峰速度（E）
PW模式，将取样容积（1～3mm）置于二尖瓣尖，测左心室舒张早期血流峰速度。见图20
图像轮廓要清晰，减少伪影干扰，相邻3个血流波形大小形态相对一致
二尖瓣舒张晚期血流峰速度（A）
PW模式，将取样容积（1～3mm）置于二尖瓣尖，测左心室舒张晚期血流峰速度。见图20
二尖瓣瓣环舒张早期运动峰速度（e）
TDI和PW模式，将取样容积（5～10mm）置于左心室侧壁或室间隔的二尖瓣环处，测量负向的第一个峰值即为e峰。见图21
三尖瓣反流峰流速及压差
存在三尖瓣反流时，使用CW模式，将取样线容积置于反流束中心，测量负向的峰值即为反流峰速度；读取跨瓣压。见图22
心尖四腔和心尖两腔心切面
Simpson双平面法测量左心室射血分数
二维模式，在心尖四腔和心尖两腔心两个不同平面上，评估收缩期和舒张期的容量。在收缩期和舒张期中均使用轨迹球描记，包括乳头肌在内的左心室内膜边缘。左心室射血分数＝（左心室舒张末期容积－左心室收缩末期容积）/左心室舒张末期容积×%。见图23
寻找左心室的最长轴，并要求在整个心动周期中，整个心脏的心内膜边缘清晰可见。窦性心律患者应至少测量3次，心房颤动患者至少测量5次
左心房最大容积指数
二维模式，心尖四腔和心尖二腔心平面，二尖瓣开放前1～2帧，测量左心房的横径和纵径。见图24
避免选择期前收缩的心动周期进行测量，描记时勿将左心房内附件或肺静脉描记其中
心尖五腔心切面
左心室流出道血流速度-时间积分
PW模式，取样容积线置于主动脉瓣后向流出道侧5mm，取得左心室流出道收缩期频谱。见图25
超声多普勒波束必须尽可能与血流方向平行，两者间的夹角不超过20°，连续至少测量3次。左心室流出道收缩期频谱图形边缘光滑锐利，连续3个图形大小相对一致时才可测量
5．重症心脏超声非常规切面：
除上述切面外，特殊情况下可能用到胸骨上窝切面（图26）、主肺动脉长轴切面、右心室流入道切面、主动脉瓣短轴切面等。
▲图22三尖瓣反流峰流速及跨三尖瓣压差测量超声图
▲图23Simpson双平面法测量左心室射血分数超声图 23A 心尖四腔心平面心室舒张期 23B 心尖四腔心平面心室收缩期 23C 心尖两腔心平面心室舒张期 23D 心尖两腔心平面心室收缩期
▲图24左心房长径和短径测量超声图
▲图25左心室流出道血流速度-时间积分测量超声图
▲图26经胸骨上窝心脏超声切面图
二、重症肺部超声基本平面获取及基本征象
（一）重症肺部超声的图像获取
通常选择凸阵超声探头，此时需关闭图像后处理功能。
超声探头中心需垂直于骨性胸廓，沿纵向和横向扫查。纵向时超声探头先置于矢状位，并调整角度使其垂直于肋间隙，超声探头标记点指向头侧，由头向脚垂直肋间滑动，可观察到大部分胸膜和肺，但会受肋骨遮挡。横向则是将超声探头沿肋间隙水平放置，超声探头标记点指向胸骨，沿肋间滑动，可观察到整个肋间隙胸膜的情况，但也仅限于该肋间隙胸膜和肺。见图27。
▲图27肺部超声检查示意图 27A 纵向扫描超声探头放置示意图（蓝标） 27B 横向扫描超声探头放置示意图（蓝标）
▲图28肺部超声征象 28A 蝙蝠征 28B A线(箭头) 28C 沙滩征 28D B线(箭头) 28E 肺实变（箭头） 28F 四边形征 28G 正弦波征（箭头） 28H 肺搏动征 28I 平流层征 28J 肺点 28K Z线（箭头）28LE线（箭头）
▲图29胃窦短轴 29A 超声探头位置 29B 超声图像
▲图30胃底 30A 超声探头位置（左肋间经脾） 30B 超声图像
▲图31空肠 31A 超声探头位置 31B 超声图像
▲图32左半结肠 32A 超声探头位置 32B 超声图像
▲图33回肠 33A 超声探头位置 33B 超声图像
▲图34右半结肠 34A 超声探头位置 34B 超声图像
（二）重症肺部超声的基本征象
1．蝙蝠征：
是肺部超声检查的标准切面征象，由胸膜线、上下肋骨构成，形似蝙蝠，此时可观察A线、B线等，见图28A。
2．胸膜滑动征：
（1）肋骨下高回声、光滑的水平线为胸膜；（2）正常情况下，脏、壁层胸膜紧贴，随呼吸相对滑动；（3）粘连或者有气体分隔脏、壁层胸膜时，胸膜滑动减弱或消失。
3．A线：
提示受检区域胸膜下含气良好；（1）A线呈高回声，随距离衰减；（2）平行于胸膜线；（3）A线间等间距。见图28B。
4．沙滩征：
（1）M模式，正常肺表现出像沙滩一样的表现；（2）胸壁相对静止，为平行线，构成沙滩征象的上半部分；（3）胸膜相互滑动，胸膜线以下形成像砂砾一样的表现，构成沙滩征象的下半部分。见图28C。
5．B线：
（1）具有彗星尾的伪像；（2）起自于胸膜；（3）随胸膜滑动而运动；（4）呈激光束样；（5）高回声；（6）不随距离衰减；（7）B线存在时无A线存在。见图28D。
B模式：一个检查区域内出现3条及3条以上B线。
超声肺间质综合征：左右肺同时出现2个及2个以上区域B模式（以八分区法为准）。
6．实变：
（1）胸膜滑动减弱/消失；（2）实变区表浅边界规则；（3）无正弦波征；（4）内可有动/静态支气管气像或支气管液像；（5）实变区深部边缘不规则，远场可见彗星尾样表现者，见于碎片征；深部边缘规则者见于肺叶实变。见图28E。
7．支气管充气征：
（1）含气的支气管；（2）如支气管通畅，随呼吸呈一暗一明的表现；（3）如支气管不通畅，则呈与支气管形状一致的高回声像。
8．四边形征：
（1）少量胸腔积液的静态征象；（2）由壁层胸膜线、上下两根肋骨声影、脏层胸膜线围绕而成。见图28F。
9．正弦波征：
（1）少量胸腔积液的动态征象；（2）M模式下，呼吸过程中脏层与壁层胸膜间距在吸气相下降、呼气相增加的循环变化现象。见图28G。
10．肺搏动征：
（1）肺不张或者心跳增强时，心跳通过肺传至胸壁；（2）M模式下表现为随心脏搏动一致的运动。见图28H。
11．平流层征：
（1）肺滑动征消失时，脏壁层胸膜无相对运动；（2）M模式下表现为平行的水平线，即"平流层征"。见图28I。
12．肺点：
（1）超声诊断气胸的金标准；（2）正常肺与气胸的交界点；（3）吸气时可见正常肺表现；（4）呼气时胸膜滑动消失，M超呈平流层征。见图28J。
13．Z线：
（1）起自胸膜；（2）竖直于屏幕的伪线，但随距离增加而衰减；（3）无病理意义；见图28K。
14．E线：
（1）起自胸壁；（2）激光束样；（3）不随距离而衰减；（4）不与A线同时出现；（5）E线出现提示皮下气肿。见图28L。
15．窗帘征：
（1）用于膈肌定位；（2）含气的肺组织随着呼吸运动上下移动位置，遮挡了腹部的脏器。
三、重症胃肠道超声图像获取与解读
重症胃肠道超声图像获取与解读见表3。
表3重症胃肠道超声图像获取
注：横屏或网页版观看效果更佳
切面
图像
操作方法
解读（说明）
胃窦短轴切面
图29
凸阵超声探头纵向置于剑突下的正中线，探头标记点指向头部
屏幕右部可显示肝脏左缘，屏幕下部可见腹主动脉，夹角处环状结构为胃窦。随着胃蠕动可见胃窦面积大小变化
左肋间经脾胃底斜切面
图30
凸阵超声探头斜置于左胸第8～10肋间，探头声束向患者右侧扫查
有时可见，脾位于胃底的左前方，肾位于胃底的左后方
空肠
图31
凸阵超声探头置于左上腹，顺时针滑动扫查
疾病状态下更容易观察
左半结肠
图32
凸阵超声探头置于左侧腹，沿降结肠走向，由上至下行纵向滑动扫查，必要时可旋转探头90°，增加横向滑动扫查
回肠
图33
凸阵超声探头置于右下腹，顺时针滑动扫查
右半结肠
图34
凸阵超声探头置于右侧腹，沿升结肠走向，由下至上行纵向滑动扫查，必要时可旋转探头90°，增加横向滑动扫查
四、重症肾脏超声图像获取与常用测量
1．肾脏二维超声的图像获取与常用测量：
获取肾脏图像时常选用2~5MHz凸阵超声探头。患者取仰卧位，超声探头置于腋中线或肋弓下缘（图35），分别通过肝脏右叶下部及脾脏寻找并显示右侧和左侧肾脏。
▲图35肾脏纵切面操作示意图 35A 右肾 35B 左肾
▲图36肾脏大小超声测量图 36A 长径（冠状面） 36B 宽径（冠状面） 36C 厚度（横断面）
▲图37肾脏结构超声图 37A 被膜 37B 实质 37C 肾窦 37D 肾盂
▲图38肾血管彩色多普勒示意图 38A 肾动静脉 38B 其他血管
▲图39肾血管能量多普勒示意图
▲图40肾动脉血流频谱示意图
▲图41肾血管阻力指数及搏动指数超声测量示意图
（1）肾脏长径（即上下径）：将超声探头沿肾脏长轴呈冠状位扫描，获取肾脏最大切面，测量肾脏上下极被膜间的直径；肾脏长径参考值为9~12cm（图36A）。
（2）肾脏宽径（即左右径）：将超声探头沿肾脏长轴呈冠状位扫描，获取肾脏最大切面，于肾门处测量肾脏最宽的直径；肾脏宽径参考值为5~7cm（图36B）。
（3）肾脏厚度（即前后径）：将超声探头呈水平位扫描（即肾脏横断面），获取肾脏最大切面，测量肾脏最厚部的直径；肾脏厚径参考值为4~5cm（图36C）。
（4）肾被膜：肾被膜由外向内依次为肾筋膜、脂肪囊和肾纤维膜，二维超声显示为一条高回声带，观察其有无异常回声及是否连续（图37A）。
（5）肾实质：肾实质紧贴肾被膜内侧，分为皮质和髓质，髓质回声多低于皮质；肾实质回声均匀，其回声低于或等于肝脏和脾脏；成人肾实质厚度15mm（图37B）。
（6）肾窦：肾窦位于肾中央，其面积约占肾脏的1/2~2/3，其回声明显高于肾实质，二维超声表现为边界不规则的高回声区，其内可有直径1cm的管状液性暗区（图37C）。
（7）肾盂：是肾脏的一部分，呈圆锥形的囊状结构，下端通输尿管（图37D）。
2．肾脏多普勒超声的图像获取与常用测量：
选用2~5MHz凸阵超声探头，具体操作方法见表4。
表4肾脏多普勒超声图像获取与常用测量
注：横屏或网页版观看效果更佳
主要切面（冠状面）
标准获取（操作方法）
说明
肾血管彩色多普勒
图38
（1）二维模式下获取肾脏长轴最大平面；（2）应用彩色多普勒显示肾内血管；（3）正常肾彩色血流图可见彩色肾血管树，自主肾动脉、段动脉、叶间动脉、弓状动脉至小叶间动脉及各段伴行静脉，均能显示血流分布直达肾皮质，呈充满型
血流分级：（1）0级：未检测到肾脏血流；（2）1级：肾门可见少许血流；（3）2级：叶间动脉可见血流；（4）3级：弓状动脉可见血流。通过肾脏彩色多普勒，半定量评估肾脏血流灌注情况，但受增益及彩色标尺大小等因素影响，不能单独依据肾脏彩色多普勒现象有无及分布来评估肾脏灌注情况
肾血管能量多普勒
图39
（1）二维模式下获取肾脏平面；（2）应用能量多普勒显示肾内血管
能量多普勒不受血流方向及探查角度影响，且较彩色多普勒对低流速或细弱灌注敏感，但能量多普勒仍受增益、彩色标尺等影响
肾动脉血流频谱
图40
（1）二维模式下获取肾脏平面；（2）应用彩色多普勒或能量多普勒显示肾内血管；（3）应用脉冲多普勒，取样容积为2～5mm，置于叶间动脉或弓状动脉
收缩早期血流频谱上升陡直，而后缓慢下降，在收缩早期可有收缩早期切迹，使收缩期频谱形成双峰，第一峰为收缩早期波峰，第二峰为收缩晚期波峰
肾阻力指数
图41
（1）二维模式下获取肾脏平面；（2）应用彩色多普勒或能量多普勒显示肾内血管；（3）选择叶间动脉或弓状动脉；（4）应用脉冲多普勒模式，取样容积为2～5mm；（5）获取3～5个相似的多普勒血流频谱；（6）分别测量每个血液频谱的收缩期峰值速率和舒张末期速率；（7）计算肾阻力指数，肾阻力指数=(收缩期峰值速率-舒张末期速率)/收缩期峰值速率，测量并计算三个取平均值；计算肾搏动指数，肾搏动指数=(收缩期峰值速率-舒张末期速率)/平均速率，测量并计算三个取平均值；（8）取肾的上极、中部和下极的平均值，即每个肾脏的肾阻力指数和肾搏动指数；（9）采用相同方法测量对侧肾的肾阻力指数和肾搏动指数
不受血流方向及血流与声束夹角的影响，受肾内因素（血管顺应性、间质压力和静脉压力）和肾外因素（脉压、心率）影响。正常肾阻力指数在0.53～0.68，最高不超过0.7
肾搏动指数
图41
不受血流方向及血流与声束夹角的影响，受肾内因素（血管顺应性、间质压力和静脉压力）和肾外因素（脉压、心率）影响。正常值1.45
五、重症颅脑超声基本平面获取及常用测量
（一）视神经鞘平面
1．方法：
患者仰卧位、闭眼,或将透明贴膜完整贴覆于眼睑上。使用7.5~10MHz超声探头，高分辨优化设置；将探头轻置于上眼睑眼球的上外侧，轻微向头内侧倾斜小角度，可见一条线性低回声结构，其边缘清晰位于眼球后方，即视神经鞘；沿垂直于头骨的轴线，于双眼纵切面和横切面距离高回声的筛板后方3mm测量视神经鞘宽度。
2．视神经鞘超声图：
见图42。
▲图42视神经鞘平面标准超声图
▲图43中脑脑干成像超声图
▲图44大脑中动脉及Willis动脉环超声图
▲图45三脑室平面 45A 磁共振图 45B 超声图 45C 超声评估大脑中线移位 45D CT评估大脑中线移位
▲图46枕骨大孔平面超声图 46A 二维图 46B 椎动脉和基底动脉"Y"型血流
▲图47大脑中动脉超声图 47A M1近段 47B M1中段 47C M1远段 47D M2段
3．标准图像：
（1）视神经应尽可能位于屏幕的中心；（2）视神经鞘需在眼球下（视乳头）3mm进行测量，每只眼球2个平面各测量2次，取其平均值；（3）需注意区分视神经鞘直径和视神经直径。
（二）中脑脑干平面
1．患者取仰卧位，低频超声探头（1.75~3.5MHz）置于颧弓上方眼眶外缘与耳翼之间的颞窗，可获取中脑脑干平面。中脑脑干成像是超声颅脑解剖形态的定位结构，也是识别构成Willis动脉环的参照标识。
2．操作：取颞窗，位置在颧弓上方，眼眶外侧缘至耳前间区域，一般在耳前1~5cm颞骨嶙部范围内。将此区分为前、中、后3个区域，即颞前、颞中和颞后窗；超声探头与颅骨表面垂直，横断面扫查；根据颅骨解剖大小，深度一般在14~16cm；超声探头选2~2.5MHz或4MHz（去骨瓣），模式采用二维模式，首先显示典型中脑水平切面，二维图像标志为"蝴蝶形"低回声结构，见图43。
3．标准图像：（1）中脑脑干成像显示蝴蝶形低回声，见图43。（2）中脑脑干平面在彩色多普勒模式下可显示大脑中动脉及Willis动脉环，见图44。
（三）第三脑室平面
1．在中脑脑干平面基础上，将超声探头向上倾斜，声束朝向头顶，获取第三脑室平面，明显显示双轨征，即声束遇到室管膜正交平面形成两条高回声线。此平面用于评估大脑中线结构位移，见图45A、图45B。
2．计算中线移位：经左颞窗进行中线移位检查，中线移位=（超声图像中左侧颅骨至第三脑室中间的距离-超声图像中右侧颅骨至第三脑室中间的距离）/2。见图45C。对应的CT图像测量中线位移，见图45D。
（四）枕骨大孔（延脑斜）平面
1．患者坐位、侧卧位或俯卧位，颈前屈，超声探头位于枕骨隆凸下方的凹陷部位（一般位于枕骨隆凸下2~3cm），项中线左右旁开2cm区域内。
2．枕骨大孔（延脑斜）平面解剖示意图：见图46。
3．标准图像：圆形的低回声结构，即脑干，见图46A。在彩色多普勒下可显示单侧（或双侧）的椎动脉和基底动脉，呈"V"（或Y）型血流，见图46B。
（五）颅内血流
1．操作：
（1）颞窗：患者侧卧位，超声探头置于颧弓上方，眼眶外侧缘至耳前区域，一般在耳前1~5cm颞骨嶙部范围内，将此区划分前、中、后3个区域，即颞前、颞中和颞后窗，一般中青年为前中窗，老年人为后窗；（2）超声探头与颅骨表面垂直；（3）使用彩色多普勒模式，调整彩色血流标尺及彩色增益至合适的信噪比，同时适当调整探头位置及角度，寻找Willis动脉环的彩色血流图像（采用能量多普勒功能可使血管显像更佳）；（4）以频谱多普勒取样测量血流速度参数。透声窗可显示大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及颈内动脉末端；（5）正常大脑中动脉为红色血流影像,沿着大脑中动脉M1段主干探查至中段（45~55mm）和起始部（60~65mm），记录近端大脑中动脉的最高血流速度信号。
2．标准图像：
大脑中动脉M1近段见图47A，中段见图47B，远段见图47C，M2段见图47D。
3．测量：
（1）正常血流频谱图在心动周期开始首先出现一陡直上升的曲线称为上升支，达顶点形成频谱图最高峰为收缩峰，即收缩期流速(S1)；（2）高峰后缓斜坡度下降形成下降支，约在下降支的上2/3处有一明显向下的切迹，切迹后下降支又再次上升形成一明显的小波峰，称为S2峰，即舒张期流速；下降支继续下降至最低水平称为D峰；（3）获取血流S1峰和D峰高度；（4）计算平均流速和搏动指数：平均流速=（收缩期流速+2×舒张期流速）/3，搏动指数=2×(收缩期流速-舒张期流速)/（收缩期流速+舒张期流速）。
六、重症血管超声检查
1．超声探头：
一般选用高频线阵探头，频率5.0~10.0MHz。
2．动脉与静脉鉴别：
见表5，颈内动、静脉超声图见图50，锁骨下动、静脉超声图见图51，股动、静脉超声图见图52。
表5动脉与静脉的超声鉴别
鉴别方法
动脉
静脉
回声
管腔低回声
管腔低回声
形态
规则，壁厚（图48A）
形态不规则，壁薄，可见静脉瓣（图48B）
搏动
随心跳搏动明显
一般情况下无搏动，而管腔大小随呼吸有变化
超声探头加压
不易压闭
易压闭
彩色多普勒
高尖的脉冲式血流信号（图49A）
连续、低速，随呼吸而变化（图49B）
▲图48血管超声图 48A 动脉长轴 48B 动脉短轴与不规则的静脉
▲图49血管超声多普勒图 49A 动脉 49B 静脉
▲图50颈内动、静脉超声图
▲图51锁骨下动、静脉超声图
▲图52股动、静脉超声图
▲图53静脉内血栓形成 53A 二维模式下，血管短轴切面 53B 二维模式下，血管长轴切面 53C 彩色多普勒血管短轴切面 53D 彩色多普勒血管长轴切面
3．典型异常图像：
静脉内血栓形成见图53，动脉斑块形成见图48。
七、其他部位超声检查
（一）气道的典型图像
1．超声探头位置：颈前（颏下至胸骨上切迹）。
2．超声探头方向：横切检查（横断面）和纵切检查（矢状面和矢状旁），分别显示气管软骨环结构。
3．深度：一般4cm以内；根据需要显示气道各层及结构，以完整显示需观察区域的最浅深度为宜。
4．进行气道检查时，用于定位及作为参照物的解剖部位包括，舌体、腺体、食管、血管、甲状腺、甲状软骨、环状软骨、环甲膜、气管等。
5．管理辅助气道及人工气道的征象：气管内导管的双轨征，食管通气，双侧胸膜滑动征。
6．舌底切面采用凸阵超声探头，见图54；甲状软骨横切面采用线阵超声探头，见图55；环状软骨横切面采用线阵超声探头，见图56；声带切面采用线阵超声探头，见图57；气道纵轴和横轴切面采用线阵超声探头，见图58；食管纵轴和横轴切面采用线阵超声探头，见图59。
▲图54舌底切面超声图
▲图55甲状软骨切面超声图
▲图56气管环状软骨切面超声图
▲图57声带切面超声图
▲图58气道超声图 图58A 气道纵轴超声图 图58B 气道横轴超声图
▲图59食管超声图 图59A 食管纵轴超声图 图59B 食管横轴超声图
▲图60正常骨骼超声图 60A 短轴 60B 长轴
▲图61骨折超声图
▲图62正常骨骼肌超声图
▲图63膈肌超声图 63A 正常膈肌 63B 膈肌厚度测量图
▲图64骨骼肌异常表现超声图 64A 结构紊乱 64B 翼状角缩小 64C 肌肉变薄
▲图65外周神经超声图 65A 长轴 65B 短轴
（二）骨检查的典型图像及典型异常改变
重症可疑骨折患者，尤其是影像学不能确定的肋骨或软骨骨折超声诊断价值较大。主要采用高频线阵探头沿肢体纵轴做圆周式正侧位扫查,首先，声束指向骨干,直至显示出骨表面不连续的强回声，然后顺时针旋转探头90°，行横切面扫查。超声探头声束尽可能与骨垂直，以减少回声失落。
1．正常骨骼：
在骨皮质与软组织交界面，表现为平滑的线状或弧形强回声，见图60。
2．骨折：
超声显示骨皮质回声带连续性中断、错位、分离，断端间隙及其周围为无或低回声区。软组织厚度增加，回声减低，见图61。
（三）肌肉的超声典型图像及典型异常改变
主要使用高频线阵超声探头，检查时将探头置于与肌肉长轴一致并进行超声触诊，确定异常区域后，在肌肉放松及等容收缩时分别成像，旋转超声探头90°横切肌肉短轴，重复上述过程，与正常部位对比。
1．正常骨骼肌的肌纤维呈低回声或中等回声，每条肌束外周包绕肌束膜，每块肌肉外包裹有肌外膜、筋膜、薄层脂肪和结缔组织等，显示为较强的线状回声，纵切面观察呈平行条状、羽状或梭形。横切面观察时，每条肌肉略呈圆形，肌肉呈中等回声，中间可见网状、带状分隔及斑点状中高回声，为肌束膜和肌内膜结构，见图62。
2．正常膈肌由三层结缔组织组成，超声显示两侧高回声（胸膜层、腹膜层）和中间混合型回声区（由无回声膈肌组织及膈肌内高回声筋膜组成），见图63。
3．异常肌肉的超声表现为肌纹理模糊不清，回声增强，呈云雾状或毛玻璃样，于肌间或肌肉与骨表面间出现液性暗区，呈类梭形或不规则形，病灶区无血流信号，见图64。
（四）外周神经的超声典型图像
超声探头沿外周神经走行（长轴）扫查，超声显示为条索状管形结构,其表面为神经外膜的连续带状强回声,内部为多条平行线性回声。沿外周神经横断面（短轴）扫查为圆形、椭圆形,内有散在点状回声结构，见图65。
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