2016北京医学会麻醉学分会解放军系统病
由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业协办的解放军系统病例讨论会于年10月16日在北京医学会二层礼堂顺利举行，会上讨论了三例心脏病人非心脏手术的麻醉管理。本次病例讨论医院郝建华主任召集。医院李军主任主任、医院（医院）方伟武主任医院刘秀珍主任共同主持病例讨论会。医院潘宁玲主任、马亚群主任、医院艾有旭主任、医院隋波主任、医院于颖群主任、医院郑戈主任、武警三院刘艳主任、医院魏武主任等专家也参加了此次病例讨论会。病例1一例合并先心病患者行巨大甲状腺肿瘤切除术的麻醉管理解放军医院王斌主治医师病例及麻醉处理情况简述患者77岁，女性38kg主因颈部肿物30年余，突发增大3个月入院。现病史：患者于30年前发现颈前偏右侧有约“大枣”大小肿物，无不适，未行处理，近3个月肿物增长速度明显加快，近半月开始出现无明显原因吞咽困难，同时伴有左侧颈部痛，轻微声音嘶哑，发音含糊、呼吸困难。外院诊疗经过：1医院和北医三院行颈部超声提示：右侧甲状腺巨大占位，考虑恶性，侵及甲状软骨板、食道、气管及喉返神经，与左侧颈动脉分界不清，伴颈部及上纵膈转移。穿刺病理结果为甲状腺乳头状癌。入院后辅助检查：1、EF：60%。先天性心脏病：动脉导管未闭（低速双向分流），重度肺动脉高压（90/50mmHg），三尖瓣关闭不全肺动脉扩展伴肺动脉瓣轻度关闭不全，二尖瓣钙化伴轻度关闭不全主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低，升主动脉根部斑块形成。2、实验室检查：HB96g/L，K=2.46mmol/L其余检查结果大致正常。3、入院后先后进行二次全院会诊，各科均认为麻醉手术风险极高。麻醉诱导：（1）考虑困难气道行清醒慢诱导插管，分次给予10ug舒芬，充分做好表麻，可视喉镜暴露，判断插管难易程度。纤支镜充分做好气管内表麻。但患者合并先心病，慢诱导易对血流动力学造成较大波动，易诱发心衰等严重后果。因此综合考虑评估后采用快诱导气管插管。入室后给予面罩吸氧，先行左桡动脉穿刺测动脉压，局麻下行右股静脉置管，接好血管活性药，麻醉诱导前备好可视喉镜和纤支镜等困难气道处理工具。（2）诱导用药：依托咪酯15mg、阿端4mg，舒芬15ug，均缓慢分次给药。2、术中维持：采用静吸复合：七氟醚、丙泊酚、瑞芬。血管活性药：去甲、副肾、多巴合剂、硝甘3、术中监测：ABP、HR、SpO?、PETCO?、CVP、SVV、CO、SV等，术中每15-30分钟测一次血气，根据血气结果调整电解质和酸碱平衡。4、出入量：共出血约ml，尿ml。输入RBC8U,胶体ml，晶体ml。整个手术持续约4小时，术后患者带管入ICU。转归和愈后术后未能脱机拔管，10天后患者去世。死因为重度肺动脉高压、循环衰竭。现场讨论部分李军主任：王斌医生把这个病例给大家做了介绍，请大家针对他提出的几个方面问题发表意见。
方伟武主任：做了什么手术？
王斌：甲状腺全切加全喉全切加右侧颈淋巴结根治性清扫，手术做的比较大。做颈淋巴结清扫的时候，跟颈动脉的关系分不清，半个钟头内出血较多，创面基本处理就结束了手术。主要是为了解除呼吸道梗阻的问题。李军主任：术前患者出现了明显的呼吸道梗阻，外科医生认为不做手术无法解决，术前全院讨论时发现肺动脉高压，但其原因不明。患者通气尚可，呼吸困难是否因甲状腺压迫引起，不能明确。第一次心脏彩超没有发现问题，再次做心脏彩超检查，提示肺动脉导管未闭且双向分流。呼吸困难如果是肿瘤压迫造成需尽快手术，如果是肺动脉高压造成肺损害，则需要进一步评估和调整治疗。两次全院会诊讨论认为肿瘤压迫的可能性大，患方也坚决要求手术治疗，这个病人存在两个问题：肺动脉高压和困难气道，如何评估和管理，请大家展开讨论。潘宁玲主任：考虑患者有无右心衰？患者有没有右心衰的症状和体征？心率多少？颈静脉怒张，肝大，下肢水肿这些情况有没有？术后10天内有无相应表现？王斌：心率偏快，-bpm。没有下肢水肿和肝肿大等右心衰的迹象。李军主任：患者手术后很快清醒，气管切开后在ICU行机械通气，脉搏氧饱和度持续偏低，体循环压低约80mmHg，肺动脉压约90mmHg，因此多次尝试脱氧脱机失败。王斌：ICU的处理之一是尽量减用血管活性药物，术后患者情况进入恶性循环。刘秀珍主任：这个病人存在两个问题：心功能和困难气道，心功能术前应认真评估，本病例主要展现了生化检查，没有上传影像资料，术前应充分评估气管受压的位置、方向。应充分评估气管受压的位置、程度和方向，有必要进行深入评估。呼吸困难的原因，应明确是肿瘤压迫造成，还是心血管问题造成的低氧血症。术中管理很到位，围术期肺动脉高压患者循环的稳定至关重要，本病例处理得当，但麻醉科应白癜风治疗过程广西白癜风医院