干货满满，同江普外教你如何治愈慢性伤口
慢性伤口难以痊合，会对患者造成长期痛苦。普外科护士长刘雪宜，精心钻研慢性伤口护理，掌握慢性伤口护理治疗的高超技术，本期分享刘护士长的治疗经验及方法。
慢性伤口介绍慢性伤口（Chronicwounds）的定义目前尚未统一界定。伤口愈合学会将慢性伤口定义为一个无法通过正常有序而及时的修复过程达到解剖和功能上的完整状态的伤口。临床上多指各种原因形成的创面接受超过1个月的治疗未能愈合，也无愈合倾向者，其中对“1个月”的限定并非是完全绝对，它由来于伤口大小、病因、个体一般健康状况等多种因素，因此不能以简单的时间限定加以划分。
一般将慢性伤口划分为静脉性溃疡、动脉性溃疡、糖尿病性溃疡、创伤性溃疡、压力性溃疡5类常见类型，其他还有由肿瘤和结缔组织疾病麻风等引起的创面。
形成慢性伤口的病因复杂，主要有静脉功能不全、周围血管性疾病、全身性疾病、外伤瘢痕和感染等，而影响伤口愈合的因素也是复杂多样的，既有全身性的，也有局部的因素。慢性疾病、血管问题、糖尿病、神经病变、营养不良、高龄以及压力、感染、水肿等均可阻碍伤口愈合。此外，组织中生长因子的减少、蛋白水解酶及其抑制素的失平衡和衰老细胞的存在也在慢性伤口中有显著作用。
总之，慢性伤口难以痊合，会对患者造成长期痛苦。
医学治疗抗生素：需要全身抗生素治疗的感染的临床体征包括局部症状(蜂窝织炎、淋巴管炎性红线、化脓、恶臭、坏疽、骨外露等)和全身症状(发热、寒战、恶心、低血压、高血糖、白细胞增多、意识模糊)。但不可局部应用，可增加细菌的耐药性。
血糖控制：有发展为慢性伤口风险的患者常有与免疫功能受损状态有关的伴发疾病(如糖尿病)，并且在最初表现可能没有感染的典型全身征象(诸如发热、白细胞增多)。对于这些患者，高血糖症可能是感染的更敏感指标。
伤口清创术：有失活组织、污染或者残留缝合材料的伤口在进一步处理前需要清创。包括坏死组织积聚、血管生成减少、组织角化过度、渗出和生物膜形成(即伤口表面的细菌过度生长)。这类伤口需要反复清创，以恢复最佳的伤口愈合环境。
冲洗：用温热、等张(生理)盐水冲洗应是伤口处理的常规步骤。冲洗对减少细菌负荷以及除去疏松的组织非常重要。通常无需添加稀释碘液或者其他消毒液(如氯己定和过氧化氢)。因为这些溶液对抗细菌的作用微乎其微，并且其可通过对正常组织的毒性作用而可能阻碍伤口愈合。
局部治疗消毒剂和抗菌药物：大多数局部应用的消毒剂和抗菌产品有刺激性，部分有细胞毒性可导致愈合延迟，并可引起接触性致敏。
但这些药物中的两种在特定人群中使用可能有潜在益处：
银对细菌有毒性作用。磺胺嘧啶银乳膏是一种局部使用的消毒乳膏，它在皮肤伤口(包括局部增厚的伤口、慢性伤口、皮肤移植供区和烧伤)治疗中降低脓毒症的发生率。
伤口敷料：给伤口使用适合的敷料并且恰当更换时，敷料可以对伤口愈合的速度、皮肤修复后的伤口强度和功能以及所得疤痕的美观产生重要影响。敷料通常一日或隔日更换一次，以避免扰乱伤口愈合环境。
伤口湿润的重要性：密闭的伤口比不密闭的伤口愈合快，快的程度高达40%。部分原因被认为表皮细胞在敷料创造的湿润环境中更容易迁移。对急性和慢性伤口都必须保持创面水分含量平衡。创面必须保持促进愈合的足够湿润，但是必须吸收伤口过多的渗出液以避免健康组织被浸渍。
辅助治疗高压氧疗法：体外试验已证实高压氧疗法对伤口愈合有作用。由于内皮祖细胞参与缺氧区新生血管形成，在伤口愈合中起着重要的作用。尽管高压氧带来的组织内高氧有效促进了内皮祖细胞的动员，但治疗并非以伤口部位为靶点。严重不良事件(包括癫痫发作和气胸)可能与高压氧疗法有关。不愈合的伤口治疗方法通常是一日1.5-2小时，持续20-40日。高压氧已经被用于作为急、慢性伤口的辅助治疗。
总结与推荐
创面需要良好的血供、清除失活的组织、清除感染并且保持湿润以达到最佳的伤口愈合。减少消毒剂和抗菌剂的使用，非必要情况下伤口敷料每日或隔日更换一次，拒绝局部应用抗生素。
伤口敷料的选择主要基于它们：填塞死腔、控制渗出、更换时(如果适用)减少疼痛、防止细菌过度生长、保证适当液体平衡的能力、经济有效以及易于患者或护理人员操作。
治疗案例Tips：以下案例图片可能会引起不适，敬请留意！
案例1
患者梁先生，患糖尿病多年，并未规范治疗，血糖控制差，左足根内侧被异物刺伤不自知，发现后经治仍溃烂不愈。
难点：患者依从性欠缺，血糖控制不佳，伤口全覆盖坏死组织，血运差。
处理：
1、结合化学溶解清创与机械清创并密闭伤口，将坏死组织全部清除，进行伤口分泌物细菌培养同时使用含银敷料抗感染（拒绝局部使用抗生素），使用促进肉芽生长敷料并控制渗液。一日一次或隔日更换敷料一次。
2、反复进行健康宣教，提高患者依从性，规范使用长短效胰岛素进行血糖控制，改善局部循环，同时进行适当饮食宣教，增加蛋白与维生素C的摄入，改善身体基本状况提高伤口愈合能力。
案例2
患者曹女士，患糖尿病10余年，口服降糖药控制血糖，效果欠佳，因左侧股骨颈骨折术后卧床护理欠佳出现骶尾部巨大压疮。
难点：患者活动能力差卧床不起，血糖控制不佳，电解质紊乱，白蛋白低，血色素低，有肺部感染，伤口巨大渗液多。
处理：
1、配合医生用药恢复电解质平衡，静滴补充白蛋白，规范使用胰岛素控制血糖并密切监测。
2、规范使用抗生素与雾化治疗，按需翻身拍背促进痰液排出。
3、使用机械清创清理大量坏死组织，使用海绵敷料填塞创面并用泡沫敷料封闭伤口接持续低负压引流控制渗液浸润。
4、进行伤口分泌物细菌培养（拒绝局部使用抗生素，必要时加用含银抗菌敷料）。每日更换敷料一次。
5、留置导尿，减少尿液渗湿浸润创面。
案例3
患者李小姐，因锐器割伤右大腿外侧未正规处理大半年，导致伤口坏死不愈。
难点：伤口全部覆盖黑色坏死组织并明显伴有感染，皮下脂肪层厚。
处理：
1、局部浸润麻醉下进行伤口机械清创，先使用含银敷料抗感染，以泡沫敷料密闭伤口保持创面湿润并吸收控制渗液。
2、使用促肉芽生长敷料填充创面并密闭伤口保持创面湿润。
3、肉芽生长良好后及时加用表皮生长刺激因子促进表皮生长，以防肉芽过度生长。
4、饮食补充维生素促进伤口愈合。
本期作者介绍姓名：刘雪宜
职务：普外科护士长
职称：主管护师
专长：毕业于中山大学护理学院，护理学士。曾到广州受专业伤口治疗培训，对慢性伤口的临床护理探索及钻研，积累了丰富的临床实践经验。擅长各类感染性伤口、压疮、动静脉溃疡、糖尿病足等慢性伤口的处理，用护理手段成功治愈了许多经久不愈的疑难伤口。
李翔博士提示
慢性伤口护理是外科护理工作的一项高技术含量的工作，除了要具备足够的理论知识，丰富的处置经验是慢性伤口护理是否能达到效果的前提保障。
医院普外科护士长刘雪宜，在慢性伤口护理方面可以称得上是专家。经她处置并恢复的患者医院久治无效后的病例，她的苦心钻研与丰富的护理经验，为数百位慢性伤口患者减少了病痛折磨，深受患者及家属的好评！
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李翔博士
普外科主任医院普外科科主任，医学博士。专长甲状腺、疝、肝胆疾病及胃肠肿瘤的微创手术治疗。临床外科高级职称，著名微创外科专家。
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