肺部CT对ARDS诊疗的指导价值
▲医院阎锡新
作为临床上横跨多个学科专业的急危重症之一，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）被认识已有半个世纪的历史。年，Ashbaugh首次总结了ARDS的共同临床与病理特点，提出这一具有许多不同病因，却有着相似发展过程与预后的临床综合征。
尽管近20年来学界对其认识有了很大进步，但由于其病理损伤机制复杂，难以及时遏制与逆转，肺组织损伤仍然严重，由严重肺损伤导致的顽固低氧血症进一步引发多器官缺氧性损伤，而其原发疾病亦可直接或间接损害多个靶器官导致多器官衰竭（MOF）。
因此，尽管包括体外膜肺氧和（ECMO）技术在内的机械通气策略不断细化，ARDS病死率仍然居高不下，医院病死率约40%，医院限于认识水平与救治能力，死亡率应在60%以上。这也在另一个层面体现了我国医疗水平严重不均衡的现状（异质性）。
而近来的高分辨CT（HRCT）对早期识别ARDS病因、严重程度、可能预后有重要价值，对相关非ARDS鉴别诊断意义重大。呼吸同道应该充分发挥我们的专业优势，提高ARDS早期诊断率与救治成功率。
综合文献研究，结合本人经验，肺CT对ARDS在诸多方面有益。
首先，肺CT通常是ARDS诊断的基本条件结合病史与肺CT特征等除外其他原因严重低氧血症，成立ARDS诊断。在严重致病诱因作用下，1周内呈现严重低氧血症并伴有肺部影像学改变，且能除外其他低氧血症疾病通常是ARDS诊断的基本条件。
明确病史非常重要。如许多诱因ARDS早期肺CT均可能为弥漫性间质病变。但是许多非ARDS亦可呈现类似改变。一个有较严重上感样症状患者经过2周时间出现进行性加重的缺氧伴双侧肺底部实变阴影可能为急性间质性肺炎（AIP）；而伴有皮肌炎、短期出现缺氧与肺部阴影的患者需要首先考虑皮肌炎相关性间质肺损害；近期接触特殊环境污染物（如稻草、蘑菇、动物排泌物等）后出现缺氧及肺部渗出阴影，应首先考虑过敏性肺炎；而有短期过量输入、摄入液体，任何肾脏排尿能力下降（各种肾病、糖尿病、妊娠）情形的低氧需考虑容量负荷性肺水肿。
其次，可指导早期诱因推测ARDS常见诱因多达数十种，但首先须区分肺内型与肺外型，然后再进一步区分原发病变性质。相对于肺内型ARDS，肺外型ARDS早期病变在肺间质（水肿）而非肺泡腔；CT表现以弥漫性磨玻璃影为主，而非肺实变为主；因胸腹压力增加致总的呼吸弹性升高，而肺本身弹性变化相对肺内型小；高PEEP、RM、俯卧位通气等对改善氧和效果要好于肺内型ARDS。但从影像学角度看，肺内型ARDS早期具有肺部基本病因特征，如病毒性肺炎呈多部位大片磨玻璃影，云雾状，边界模糊；而细菌性肺炎呈弥漫性小叶分布，或严重多叶实变征。肺外型者有比较一致的规律，即早期均匀对称的淡薄阴影，逐渐呈现重力分布的肺底部实变。
再次，肺CT有助于观测疾病进展，评估预后临床医学发展至今，已经不再是单凭听诊决策治疗的年代。肺CT可提供病变部位、程度、特征、继发感染、有效通气面积、实变程度、合并气胸、纵隔气肿、肺叶不张、胸腔积液、牵张性支气管扩张、肺纤维化等诸多证据，这是床旁胸片不可替代的，更不是听诊可以确定的。而对于临床处置、预后评估却非常重要。
因此，个人建议，只要患者氧和允许（如氧合指数达到）即应动态监测肺CT，以指导诊疗决策的制定。
（来源《医师报》呼吸专栏）
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