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超声引导下竖脊肌阻滞在围手术期镇痛中的应

来源：医学综述杂志

作者：郅娟，杨冬，邓晓明，北京协和医学院中国医医院麻醉科；

晏馥霞，北京协和医学院中医院麻醉

竖脊肌阻滞（erectorspinaeplaneblock，ESPB）是一种最新型的躯干神经阻滞技术，是作用于筋膜间的平面阻滞方法，年由Forero等首次报道，成功用于治疗严重的神经病理性疼痛及控制胸科手术后疼痛。目前开胸手术术后疼痛管理的主要技术是通过胸段硬膜外和胸段椎旁阻滞来镇痛。硬膜外阻滞一方面对操作技术要求高，另一方面对凝血功能要求严格；胸椎旁阻滞操作难度大，气胸发生率高，两者均存在一定的操作难度和失败率，而ESPB操作简单，通过引导穿刺针注射局麻药到竖脊肌深面，由于解剖上背部由竖脊肌覆盖，因此可以使用药物广泛扩散至多个皮节感受区域，进而达到镇痛的效果，还可有效避免硬膜外镇痛导致的脊髓损伤、硬膜外血肿以及中枢感染等风险。另外，ESPB也可应用于胸腹部、乳腺、泌尿、骨科以及小儿外科等手术的术后镇痛治疗。由于进行ESPB时穿刺针没有落空感，也不能用神经刺激器完成定位，故只能在超声引导下进行穿刺，不仅降低了操作难度，也确保了阻滞效果，还降低了不良反应的发生率。现就超声引导下ESPB在围手术期镇痛中的应用予以综述。1.筋膜和筋膜平面应用解剖竖脊肌位于菱形肌和斜方肌的深部，于下起于骶骨背面，向上到达枕骨后方，表面有长短两条浅行的纵沟，深部紧邻棘突与肋角之间的沟内，以总肌腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上在腰部分为三部分，即内侧为棘肌，中间的最长肌，附着于横突及附近肋骨，外侧为髂肋肌。竖脊肌约在L1棘突以上，棘肌、最长肌和髂肋肌3个纵柱可完全分离。竖脊肌在超声图像的表现:沿着脊柱，纵向寻找到竖脊肌，长轴切面依次可见脂肪层，两条强回声条带为肌束膜，在短轴切面可见脊柱骨骼黑色声影，两侧可见2个椭圆形，外周有强回声圈绕的即为竖脊肌。上段的胸神经从椎间孔出来后分为背根和前根，背根向后通过肋横突小孔（在横突上方变宽，下方临近肋骨，后方是上肋横突韧带，中间临关节面和薄板）向上走行进入竖脊肌，然后分为后支和中间支，中间支继续上升穿过大菱形肌和斜方肌成为位置表浅的后皮支；前根向后延伸为肋间神经，深入肋间肌膜，然后在中间和最内肋间肌之间走行，紧贴肋骨表面；后皮支从肋间神经发出后紧贴肋骨角，向上汇入表浅部位，靠近中线部位又分为前支和后支，供应于后胸壁，而肋间神经止于前皮支供应于前胸壁和上腹部。2.超声入路阻滞方法ESPB是通过局麻药扩散到胸椎旁间隙发挥作用的，入路1可选择菱形肌与竖脊肌间隙；入路2可选择竖脊肌深面与横突间隙，对脊神经背侧支、腹侧支、交通支产生影响。将高频线阵探头沿着脊柱长轴纵向放置，按照体表解剖定位，寻找到T5棘突，旁开2～3cm在正中矢状位扫描，寻找到横突的骨性声影，自浅而深可见3条肌肉（斜方肌、大菱形肌和竖脊肌），将阻滞针平面内入路法自患者头端进入，边回抽边进针，入路2法成功的标志可见竖脊肌被局麻药液向上推起，而胸膜被药液向下压的动态变化，因此入路2在临床也更为常用。有研究将局麻药染色后经不同入路注射，以探究药物的作用范围，结果发现药物浸润肋间内肌和肋间外肌，透过肋横突孔来阻滞胸脊神经背侧支和腹侧支的起始段以达到相应镇痛效果。部分局麻药还可以到达椎旁区域，产生抑制内脏痛的效果。当通过触及横突给药时，药物作用于竖脊肌深面和横突间隙，可见解剖标本上肋间肌、竖脊肌、脊神经腹背侧支均有染色，提示阻滞平面更广，这也是竖脊肌深面与横突间隙入路更广泛用于临床的原因。3.常用药物单次阻滞最常用的局麻药是布比卡因和罗哌卡因，0.25%的布比卡因10～30mL最常见，约占42.2%，0.5%的罗哌卡因10～30mL次之，也有复合加入激素（如地塞米松）或复合加入局麻药（如利多卡因、甲哌卡因以及肾上腺素）。单次ESPB常用0.25%布比卡因、0.5%罗哌卡因或1∶1混合的罗哌卡因和利多卡因20～30mL或局麻药按照体质量0.2mL/kg给予，镇痛时间持续18～24h或持续48h以上，经过单次阻滞后将竖脊肌平面扩开，然后通过19号硬膜外导管放置于竖脊肌平面深部，深度约5cm，可进行连续ESPB，延长麻醉和术后镇痛持续时间，操作者多在置管前推注一定量的局麻药，放置导管后可通过患者自控方式给药。Forero等对1例多模式镇痛失败的胸科手术患者选用了连续ESPB，置入导管后连接镇痛泵，首次给予0.5%罗哌卡因25mL，镇痛泵配方为0.2%罗哌卡因，持续剂量8mL/h，锁定时间为60min，此后不需追加静脉和口服止痛药，获得了良好的镇痛效果。提示后续可进行持续ESPB镇痛，以补救其他镇痛模式效果不佳的案例。4.临床应用4.1胸部手术术后镇痛对于胸腔镜肺部切除术，ESPB可产生交感阻滞效应，对于缓解内脏痛有一定的作用。Ueshima和Otake报道了1例18岁女孩因持续性气胸而接受左上肺叶切除术，全身麻醉诱导后，在T6用0.%的左旋布比卡因20mL行ESPB，镇痛效果确切，术后测得感觉平面阻滞，后胸部平面到达T3～T10以及前胸部平面到达T3～T5，且手术也不需要额外的镇痛药物治疗。另一项关于急诊肋骨骨折的回顾性队列研究报道了79例多发肋骨骨折患者，入院后均已经采取了基本处理，根据病情程度及骨折部位采用单次或连续ESPB，并记录ESPB之前和之后72h的肺功能及阿片类药物需要量，结果显示，第一个24h肺活量测定结果有所升高，改善了吸气能力，可能与ESPB缓解内脏痛、减轻疼痛评分及阿片药物需要量有关，且在整个操作过程中未见明显的血流动力学波动，也未见任何并发症发生，提示可将超声引导下ESPB应用于急诊室处理肋骨骨折，其操作简便，可作为其他区域镇痛技术的可行替代方案。心脏直视手术可能会导致严重的术后疼痛，与标准围手术期镇痛处理相比，使用连续ESPB（按照0.25mL/kg的0.5%罗哌卡因给予双侧阻滞）可使此类患者疼痛程度减轻，且能减少胸腔引流管留置时间，提早下床活动，减少长期卧床导致的血栓形成；同时早期拔出胸腔引流管减少了引流管对胸膜腔的刺激，一方面减轻疼痛，另一方面减少了肺不张的发生。这一系列影响均符合加速康复外科的围手术期镇痛理念，提示可以在加速康复外科中应用。4.2乳腺外科术后镇痛先前解剖研究报道在T5竖脊肌水平阻滞，观察到局麻药液头侧向C7和尾侧向T8扩散，对于心血管高风险的乳腺手术患者采用竖脊肌阻滞，通过肋横突孔扩散到椎旁间隙，胸椎神经腹支和背支从而达到广泛皮区阻滞的效果。Kimachi等报道了1例乳腺癌手术依赖ESPB提供术中镇痛，为心血管风险极高的患者提供了完整的外科麻醉，在T5横突与竖脊肌平面间隙给予0.5%罗哌卡因20mL与肾上腺素1∶和地塞米松8mg处理后，在20min内完成完全身麻醉，患者接受丙泊酚输注用于镇静，术中患者未诉疼痛，且在整个2.5h手术过程中血流动力学稳定，在手术结束时，患者静脉注射2mg吗啡和2g吡喃酮，并在手术后24h内不需要镇痛药。提示对于因多发合并症、全身麻醉风险高的患者，应用ESPB镇痛复合轻度镇静的麻醉不失为一种选择。4.3腹部外科术后镇痛竖脊肌平面阻滞通过阻滞脊神经腹侧和背侧的Rami通讯并且阻断自主神经和交感神经之间的神经交通，因此产生躯体和内脏的感觉阻滞，使其成为腹部手术的理想区域麻醉技术。一项随机对照研究收集了60例行开放式疝修补术的患者，ESPB组患者接受双侧超声引导的ESPB，每侧使用0.25%布比卡因20mL，对照组使用1mL的生理盐水作为假双平面阻滞，全身麻醉术后最初24h记录疼痛严重程度（视觉模拟评分）、术中芬太尼消耗、首次追加镇痛药物时间和术后哌替啶消耗量，结果显示，术后2h，与对照组相比，ESPB组的视觉模拟评分显著降低，超声引导双侧ESPB的术后视觉模拟评分较低，并减少了开放性上腹部疝修复患者术中芬太尼和术后追加镇痛药物的使用。胃减容术的术后疼痛可能很严重，也很难控制，患者经常伴有阻塞性睡眠呼吸暂停，应用强效的阿片类镇痛有呼吸抑制风险。腹壁阻滞（如腹横肌阻滞）因仅提供躯体镇痛，对内脏痛作用不佳，故未广泛应用于因肥胖须行胃减容手术的患者。有研究报道了3例在T7进行的双侧ESPB在减肥手术后可减轻内脏痛，取得了良好的效果，其机制可能是局麻药在竖脊肌平面深处多层次向上扩散，还可穿过横突间结缔组织向前穿透并进入胸椎旁空间，阻滞脊神经的腹侧和背侧支，同时还可阻滞传递交感神经纤维的Rami通讯。提示如果在低位胸段，竖脊肌附着区域阻滞，ESPB可以辅助腹部内脏和躯体镇痛。4.4骨科术后镇痛脊柱手术后严重的术后疼痛是导致急性发病、住院时间延长和阿片类药物使用的重要原因。低位ESPB通过阻断脊柱神经背侧支的传导来减轻脊柱术后疼痛，可成为腰骶部手术术后多模式镇痛的一部分。有研究观察6例腰骶部脊柱手术患者进行了T10或T12水平的双侧ESPB，其中3例患者进行了单次注射ESPB，而另外3例患者进行双侧连续ESPB导管，所有患者术后疼痛评分均极低，术后阿片类药物需求量也极低，且整个围手术期均未有明显的运动异常或感觉阻滞情况发生，并且不会干扰术中体感诱发电位监测结果。提示ESPB可显著促进围手术期多模式少阿片类药物镇痛方案的实施，并增强腰骶部脊柱手术后的恢复。股骨颈骨折可能发生在多发合并症的老年患者中，硬膜外麻醉或全身麻醉在这些患者中可能风险很高。Tulgar等报道了1例86岁体重为82kg患有严重主动脉瓣狭窄的患者，因右股骨颈骨折行半髋关节置换术，运用腰方肌阻滞和ESPB联合做半髋关节置换术的麻醉，在L4触及横突后，给予局麻药（0.5%布比卡因20mL、2%利多卡因8mL和12mL等渗盐水）；然后在腰椎和腰肌之间施用20mL局麻药（0.5%布比卡因10mL、2%利多卡因4mL和6mL等渗盐水），感觉阻滞平面在T10～L4，术中少量追加芬太尼，术后12h，静息及运动疼痛评分为0。4.5小儿患者术后镇痛儿童应用ESPB的文献报道较少，Kaplan等首次报道了1例7个月大婴儿，体重仅7kg，因先天性肺气道畸形拟行左上肺叶切除，在T5～T6水平先用了一个20G的5cm穿刺针给了单次0.2%罗哌卡因2mL，然后在超声引导下置入24G导管2cm，成功后给予0.2%罗哌卡因1mL/h，此例胸廓切除术后应用连续ESPB使患儿免于转送重症监护病房，同时减少了阿片药物的使用，整个过程局麻药给予0.3mL/kg追加量和0.15mL/kg持续泵入就能提供完善的镇痛且无明显的不良反应，提示ESPB应用于婴幼儿的安全性及潜在获益。Nardiello和Herlitz报道了2例青少年，其中1例被诊断为漏斗胸，另1例因胸廓畸形需行胸大肌重建手术，术前行超声引导ESPB，与其他常规操作不同的是，先给予2mL0.9%氯化钠注射液做到水分离筋膜间隙，然后给予0.25%的布比卡因20mL来阻滞竖脊肌，术后随访发现，两者的视觉模拟评分均＜4分，且减少了阿片药物的使用，缩短了重症监护病房入住时间。Thomas和Tulgar报道了1例11岁接受腹腔镜胆囊切除术的患儿，由于患儿对阿片类药物过敏，而选择ESPB用于围手术期镇痛管理，给予双侧0.25%布比卡因30mL，结果发现整个近1.5h的手术过程中，完全无需追加镇痛药物，且术后24h内也无需追加。综上，超声引导下的ESPB可成功用于小儿胸部及腹部手术的术后镇痛，与传统的硬膜外或椎旁阻滞的镇痛方法相比，ESPB更容易实施，安全性较高，缩短入住重症监护病房的时间，为幼儿围手术期镇痛管理提供了新的方法。4.6慢性胸壁疼痛以及癌痛的治疗开胸手术后疼痛是影响胸科手术患者生活质量的重要并发症，目前多采用多模式镇痛，包括心理治疗、口服药物和区域阻滞。Forero等报道了第1例ESPB治疗痛觉过敏的慢性疼痛患者，该患者因胸部明显的烧灼感及针刺样疼痛就诊于疼痛门诊，疼痛部位自T5放射至左侧前胸壁，查体发现扳机点在T5棘突旁开3cm，疼痛评分为10分，严重影响患者的睡眠及生活，口服药物及其他治疗效果不佳，临床医师尝试采用在竖脊肌与大菱形肌之间给药的方法，给予0.25%布比卡因20mL后疼痛明显缓解，阻滞平面达T2～T9，侧方达胸椎旁开3cm，前方达锁骨中线、腋窝及前壁中侧，随后给予置管持续给药后过渡为口服止痛药得以缓解，临床效果确切。另有文献报道了1例恶性间充质肿瘤和尤文肉瘤导致的左胸和左腋区慢性疼痛患者使用连续ESPB的成功经验，因为阿片药物对此类癌痛没有效果，经过连续ESPB后，复合普瑞巴林和低剂量阿片类药物的多模式治疗可以很好地控制患者的疼痛。既往胸部慢性疼痛的治疗主要包括肋间神经阻滞、胸段硬膜外镇痛、胸椎旁阻滞和脊髓刺激，但由于操作复杂，容易出现并发症，而ESPB因为操作距离胸膜较远，且不易损伤神经血管，因此应用于慢性疼痛治疗更有便捷性。5.小结由于ESPB的阻滞范围较硬膜外阻滞局限，且大多开胸手术为单侧切口，只需进行单侧胸段ESPB，满足开胸手术围手术期的镇痛要求，同时交感抑制轻微，心率减慢、低血压、尿潴留等并发症发生率也显著低于硬膜外阻滞，与椎旁阻滞相比，降低了误入硬膜外腔及气胸的发生率；与静脉镇痛相比，阿片类镇痛药物应用减少，患者术后出现精神症状、恶心、呕吐、嗜睡以及肺部并发症发生率显著降低。此外，在超声可视化下操作一方面降低了操作难度，另一方面避免了血管神经的损伤。ESPB的上述优点契合了加速康复外科中多模式镇痛的理念，ESPB的临床应用可能会越来越广泛，ESPB的远期应用也需要更多、更高证据等级的临床研究来验证。