急诊刀伤患者的臂丛麻醉,要谨防已存在气胸

前几天，一大早骨科就打电话催促我们准备好一台急诊手术。电话里也没说太清楚，只说是刀伤，需要打臂丛麻醉。

骨科经常收治一些大伤、小伤的急诊手术，因此，大家都有些麻木了。只要你要手术，我们就准备好手术需要的一切、再根据手术需要实施麻醉就可以了。至于说风险，本来就是外伤、意外，加上又是急诊手术，我们尽力做好术中安全保障即可。

如果希望这样的急诊手术都达到择期手术的安全性，也是不符合实际的。毕竟，患者可能有基础疾病、既往相关疾病治疗史缺失、未系统调整机体状态以及缺少大部分相关检查，这些都是导致急诊手术风险明显增加的因素。

当我们准备好手术所需的一切之后，患者也被推进手术室了。

核对完患者信息、确认签字完毕，负责值班的麻醉医生刘大夫就开始了臂丛阻滞的过程。

按照往常工作流程一样，一个人负责接各种监护设备、一个人负责麻醉操作。

然而，这次差点就因为这种流程式的工作出了大问题。

患者受伤的位置在肩关节胸大肌处，深度不祥，计划手术探查、清创缝合。

考虑到这个伤口位置也在臂丛神经支配区，因此大家也都同意实施臂丛神经阻滞麻醉。

就在消毒患者麻醉区域的时候，我发现患者的受伤一侧胸廓似乎明显高出对侧。回头看向监护仪，90%的脉氧饱和度，似乎提示这一切很不正常。

联想到患者受的是刀伤，一个怀疑涌现在我的脑海：患者该不会有气胸吧？

于是，我让刘大夫拿听诊器听听患者的两肺呼吸音。如果是明显的气胸，听诊器应该能有所发现。如果不是明显的气胸，或者不是张力性气胸，一般也不至于特别危险。

刘医生看了一眼几乎要落灰的听诊器，眼神中似乎在说：有必要么？但医院里就是这样，如果别人不提，也就罢了；但如果别人提出一些质疑，还是乖乖听别人劝为好。很多时候，就是一句提醒，就可以避免一次意外。

在听呼吸音的时候，需要给患者发出深呼吸的指令才能更好的听清呼吸音。然而，患者似乎不怎么配合，反而有些焦躁。本身应该喊刀口疼的他，却嘟嘟囔囔说“胸疼”。

尽管刘医生还正在听，但我还有另外一名麻醉医生已经高度怀疑他有气胸了。刘医生听罢，说呼吸音很轻。于是，我上前接过听诊器重新听诊。

在过去的一些年中，我几乎没错过听诊任何一个我接手的患者。大量正常的呼吸音听诊，让我对异常呼吸音极其敏感。

这次，不出我所料，异常的血氧饱和度、过轻的呼吸音、鼓起的胸廓以及增宽的肋间隙等线索，已经直指张力性气胸。

考虑到气体可能从刀口进入胸腔，至少刀口位置的壁胸膜应该有破损，我让骨科医生用手指探查一下伤口。如果是张力性气胸，应该有气体溢出。

虽然患者喊疼，但看到气体沿着手指溢出，我们所有人长出了一口气。

看到这个情况，我们将麻醉方式果断改成全麻。一方面，考虑到伤及胸膜，探查的位置较广，甚至有开胸补肺的可能；另外，臂丛麻醉本身就有气胸的并发症。一旦实施该麻醉，气胸的事儿不好解释。

回顾这个病例，我们再一次认识到一个问题：任何情况下，医疗规范都不可忽略，因为那是用无数患者的健康或者是生命的代价换来的！

参考文献：1.裘剑波,鲁国慧,张毅.麻醉或手术期间并发的气胸[J].南京部队医药,,3(2).2.朱建军,赵会泽.气胸的临床表现和鉴别诊断[J].中国医刊,,():13-14.3.赵宁,朱永忠.流程管理在医疗安全管理中的应用体会[J].中国卫生产业,,13(22):-.