回顾病例讨论小儿喉乳头状瘤摘除术中呼吸
大家好，医院麻醉科的钟良，下面我给大家带来一个案例分享，请群友们讨论，批评指正，先谢谢啦。
术前血、尿常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片，结果均正常范围入手术室，
常规监测
BP95/52mmHg，HRbpm，
SpO%，心电图无异常
开放静脉通道，输入平衡液（勃脉力）经声门下高频通气静脉复合全身麻醉
麻醉诱导
咪达唑仑1mg
芬太尼30μg
罗库溴铵10mg
长托宁0.1mg
药物注入约1min后，高频通气软管头被置于声门下
高频通气：
频率：次/分；I:E=1:2；驱动压：0.5Kg/cm2、FiO2=1是声嘶后镜检提示复发
考虑开放气道，采用的是静脉复合麻醉，结合高频喷射通气
术前脉氧饱和度没有明显异常
术中维持
采用丙泊酚-μg/kg.min
瑞芬太尼0.05-0.5μg/kg.min
6分钟内瘤体摘除，手术医生开始清创止血
高频喷头脱出后手术医生重新放置入声门下
此后患儿SpO2开始↓，直至40%；
双肺呼吸音难以闻及HR↓，直至停止瘤体去除的比较干净，出血也不多，采用的头低较高斜坡位
很快就发现了，因为看不见喷射导管了，基本就是几秒钟发现，我们的麻醉医生也一直盯着
立即气管插管
人工心脏按压次/min
发现患儿颈部、腋下及胸前区皮下气肿，双侧胸部叩诊呈鼓音
双锁骨中线第二肋间20G套管针穿刺排气、闭式引流
静脉两次注射肾上腺素20ug/kg后心跳恢复
先用的中心静脉置管套件，变张力性气胸为开放式，为复苏创造条件
后面心胸医生来了再换的胸腔闭式引流，之后拍了床旁胸片确诊
床旁胸片：
纵膈积气、心包积气
肺实变、皮下气肿
心跳恢复后
HR46bpm、SpO%、PETCOmmHg、PAW38-40mmHg、BP36/20mmHg
阿托品0.3mgi.v，HR无明显改变
多巴胺+多巴酚丁胺10-15ug/kg.min泵注
粉红色泡沫痰、双肺遍布湿罗音
西地兰0.02mg/kg、速尿10mgi.v
通气模式：VTml,RR25bpm,I:E=1:2,FiO2=1.0.
Paw：38-40cmH2O,SpO%
PEEP:7.5mmHg
SpO2开始上升至90%
左股动脉、右股静脉成功穿刺测压
BP升至40-50/25-30mmHg、CVP25mmHg
-Ⅱ2ug/kg.min、硝酸甘油0.5ug/kg.min
5%碳酸氢钠50mliv.gtt
10%KCL9ml溶入ml勃脉力内缓慢静滴
甲级强的松龙30mg/kgi.v
患儿症状逐渐改善：HRbpm、BP73-92/41-58mmHg、尿量10-15ml.kg-1.h-1、CVP18-20cmH20、SpO%-95%
粉红色泡沫痰逐渐消失
复苏成功1小时后转入ICU病房：HRbpm、BP85/46mmHg、CVP18cmH20、SpO%
心电图
对症、支持、护脑治疗
76小时候拔除气管导管
复查胸片
一周后痊愈出院。
部分精彩讨论摘录钟良－武汉:应该是电子喉镜的图片。。是声嘶后镜检提示复发。。
邓雪辉:医院?呼吸困难吗？spo2如何？钟良－武汉:没有明显的呼吸困难。。术前脉氧饱和度没有明显异常。。
钟良－武汉:考虑开放气道，采用的是静脉复合麻醉，结合高频喷射通气
邓雪辉:医院?这个跟插管有区别吗？杨劲:医院?钟主任高频通气参数怎么调啊？邓雪辉:医院?就是瘤体扎除后再插管吧。医院?是不是瘤体随高频喷入气菅内去了？钟良－武汉:有区别的，气管插管要占据一部分视野和气道，相比之下高频通气可以在声门上放置喷射气流的导管，采用高频振荡的原理将气体推送到气道内。
杨劲:医院?心跳停啦？大雨点:喷头脱出是意外还是手术需要？
钟良－武汉:以前这种手术我们是不插管的，就用高频通气，保留或短暂打断呼吸
杨劲:意外吧！
王少超:血氧下降的时候，瘤体取出了？还是留在气道里了？
钟良－武汉:脱出指的是从支撑喉镜的视野里消失。。
很快就发现了，因为看不见喷射导管了，基本就是几秒钟发现，我们的麻醉医生也一直盯着在。。
钟良－武汉:瘤体去除的比较干净，出血也不多，采用的头低较高斜坡位
林雪梅－医院麻:马上放回去了
钟良－武汉:高频喷头脱出后手术医生重新放置入声门下
邓雪辉:医院?手控呼吸也不行吗林雪梅－医院麻:血氧氧怎么会上不来？
气压伤吗？
钟良－武汉:确实，立马改了面罩给氧后接气管插管给氧。。
邓雪辉:医院?插管改善了吗？钟良－武汉:遇到这种情况，下一步要怎么做
钟良－武汉:湖南医院邓雪辉?没改善邓雪辉:医院?插管后双肺呼吸音能听到吗？钟良－武汉:HR↓，直至停止。。
??张子婷:测血压了吗？
邓雪辉:医院?气道阻力多少，高吗？大雨点:脉氧没有丝毫改善？
钟良－武汉:手动连续测压，血压测不出来，脉博未扪及，。。
王少超:没有循环了，通气是无效的
邓雪辉:医院?双肺呼吸音怎么样？王少超:气胸了
邓雪辉:医院?气栓？林雪梅－医院麻:闭合性气胸
钟良－武汉:没有呼吸音了
椰风挡不住:是气压伤引起的气胸吗？
钟良－武汉:高度怀疑。。
关键是当时启动了心肺复苏流程。。
邓雪辉:医院?心跳停了多久王少超:关键是解除了气胸。。否则都是徒劳
医院唐官成:纵隔气肿？
气管粘膜损伤？
钟良－武汉:时任主任的向强带着除颤仪跑来的，心胸的医生第一时间一起赶来。。
邓雪辉:医院?问题是脑缺氧的时间多久??张子婷:高频通气测不到气道压吗？
钟良－武汉:驱动压是通气的指标
邓雪辉:医院?脑缺氧的时间决定了恢复预后钟良－武汉:不应该放到闭合的气道里的，如果是接气管插管需要专门的转接头，转接头上有开窗
钟良－武汉:湖南医院邓雪辉?是的。。邓雪辉:医院?智力有影响吗？王少超:医院最后有没有确定，气道的破口在什么位置，是什么原因造成的吗？钟良－武汉:破口的位子还真不好找。。没有镜检。。
王少超:哦，那最后分析的结论是什么原因造成的气道破裂？
王少超:从血氧下降到发现气胸用了多长时间？
钟良－武汉:其实我们一直在担心有这种气压伤的患者，使用高频喷射通气不当的很大风险就是这个。。
之所以判断及时，也就是知道这种通气方式的并发症。。
邓雪辉:医院?小孩子恢复的怎么样啊？?你们做这个手术都不插管吗？
椰风挡不住:医院?股静脉测压和颈内的压力有什么区别吗？给硝酸甘油的作用？郑大厨:请教一下老师这心室夺获的表现是啥？
钟良－武汉:颈内静脉更接近上腔静脉的压力
钟良－武汉:室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获基本信息表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波
椰风挡不住:医院?数值上有什么差别吗？钟良－武汉:CVP?差别会比较大，股静脉压力受腹内压的影响
钟良－武汉:由于有颈部皮下气肿，没有选择境内静脉入路
杨劲:当时的照片有吗？
方便分享吗？
医院?郑大厨:这个高频通气的压力大小设定是多少啊？
椰风挡不住:医院?那这个中心静脉压是25会怎么参考呢？椰风挡不住:医院?硝酸甘油是扩血管的作用吗？钟良－武汉:这个剂量还达不到扩动脉血管的标准，是一种习惯
椰风挡不住:医院?小儿不用是不是也可以呢？郑大厨:这个小儿能做心超吗？
椰风挡不住:是不是给少量吗啡更好？
钟良－武汉:改善一下血管阻力没错
海浪屿:降低外周阻力，改善微循环
钟良－武汉:主要还是前面心肺复苏，张力性气胸的处理和复苏后的高级生命支持
椰风挡不住:医院?因为我看见病人血压持续低杨劲:医院?今天感谢钟良主任给我们分享高频通气下行小儿乳头状瘤切除术。手术中由于发生气胸，完成心跳停止。后又成功复苏的案子。钟良－武汉:最后的经验：
1导致心跳骤停者需紧急心肺脑复苏并行对症支持治疗
2坚持有效率的心肺复苏
椰风挡不住:医院?最及时的找到原因行最有效的抢救是王道杨劲:医院?我觉得转折点在气胸处理上，对吗？钟良－武汉:确实如此，是前后复苏的重要环节
阿杜China麻醉平台:惊心动魄！高频通气技术要普及，尤其小儿
钟良－武汉:从此以后再也没有了用高频喷射通气了
不希望再有此类事情发生，相关科室的医生接受了气管插管下的声门手术
钟良－武汉:但这不是高频通气本身的问题，它还是一种非常重要的通气方式
郑大厨:这个气胸的并发症这么凶险啊
椰风挡不住:医院?这个病人能及时抢救过来，和你的准确判断出是气胸惹的祸密不可分，所以，向你致敬流年芳菲:-2为什么用呢
钟良－武汉:改善微循环。
五代重歼:不是纵膈气肿吗？
钟良－武汉:因为无法确认破口的地方，表现为张力性气胸。
五代重歼:张力性气胸，我更考虑合并纵膈气肿，与手术操作关系紧密
钟良－武汉:史达夫中一附麻?我们的诊断也是纵膈气肿，但没有气管和支气管损伤的直接依据。。钟良－武汉:其实我们一直在担心有这种气压伤的患者，使用高频喷射通气不当的很大风险就是这个。。
之所以判断及时，也就是知道这种通气方式的并发症。。
谢谢大家的参与和提问，很高兴和大家分享。。
（整理：肖祥和医生医院麻醉科）
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