每日课堂高频振荡通气治疗新生儿气胸的
高频振荡通气治疗新生儿气胸的监测与护理
作者：贺芬萍 滕林海 陈牡花 周金花
使用单位：医院新生儿监护病房
本文节选自《当代护士》年3月下旬刊
新生儿气胸是新生儿气漏的一种，是由于肺泡过度膨胀破裂，气体进入胸膜腔导致的病症，本病病情危重，其中张力性气胸更是新生儿呼吸系统疾病中的危重症，若不能早期识别和正确治疗，可导致新生儿呼吸循环衰竭甚至死亡。接受常规机械通气（Conventionalmechanicalventilation,CMV）患儿气胸的发生率为15％～30％，危及生命的张力性气胸可能源于机械通气。高频振荡通气（Highfrequencyoscillatoryventilation,HFOV）以高频率、低通气压、低潮气量、双相气道压力、吸气和呼气均为主动过程为特点，气体分布均匀，很少受潮气量、通气频率的影响，能够在不增加气压伤的前提下有效提高氧合。新生儿气漏综合征（包括气胸、间质性肺气肿等）、支气管胸膜漏等已成为高频振荡通气的首选适应征。本科自年10月～年10月采用高频振荡通气治疗新生儿症状性的气胸45例，通过严密的监测护理，45例患者均成功脱离呼吸机。现将体会报告如下:
１ 临床资料
１.1 一般资料 本组患儿45例，其中男27例，女18例，孕周36～40周，体重～g，日龄２～96ｈ，原发病中胎粪吸入综合征32例，新生儿呼吸窘迫综合征8例，新生儿湿肺2例，新生儿窒息5例。
１.2方法 患儿入院时一旦确诊为症状性气胸则立即气管插管给予HFOV模式；或在常频通气模式SIMV（同步间歇指令通气）过程中发现患儿对呼吸机参数要求高（吸入氧浓度达％，吸气峰压20～22H2O，呼吸频率50～60次／min），仍有呼吸困难、三凹征表现，考虑并发气胸，立即床旁胸部Ｘ线摄片，同时将SIMV模式改为HFOV模式，初始参数调节如下：吸气时间33％；呼吸频率10Hz（次／min）；平均气道压10cmH2O；吸入氧浓度％，以后根据患儿的情况和血气分析结果以及胸部Ｘ片结果调整呼吸机参数，当患儿胸片示气胸吸收、肺部扩张，则改为SIMV模式，随着患儿情况好转，逐渐撤离呼吸机。本组１５例患儿在HFOV的同时采用胸腔闭式引流术，全部患儿在HFOV48～96h后气胸吸收，肺部扩张。
１.3 结果 本组患儿全部治愈出院。
２ 监护
２.1 心血管系统的监测与护理
２.1.1 血压的监测与护理 HFOV的平均气道压主要是通过调节PEEP来控制的，过高的PEEP将增加胸腔压力，阻碍血液回流，影响心脏的回心血量，降低心输出量导致低血压，同时增加肺血管阻力，应用高频通气后患儿的心率和血压会下降，因此在应用HFOV前先纠正血容量和心肌功能问题，可有助于减少高
频振荡通气并发症的发生。HFOV通气期间应1～2h监测血压变化一次，一旦患儿出现全身皮肤花斑、毛细血管充盈时间延长、四肢厥冷且平均动脉压低于40mmHg，应首先采用生理盐水扩容并使用多巴胺维持平均动脉压＞45mmHg，当患儿肺部扩张良好，应迅速降低平均气道压。本组有3例患儿出现低血压经生理盐水扩容并以多巴胺5μｇ／（kg·min）持续静滴后维持血压正常。
２.1.2 心率监测与护理 HFOV通过振荡的活塞或隔膜产生低于或等于无效腔通气量的潮气量，这种机制产生主动的呼气和吸气，如果振荡幅度过大导致通气量过大时，CO2迅速排出，对心血管运动中驱和交感神经的兴奋作用突然消失，周围血管张力下降，使血压明显下降伴心率增快，HFOV通气时较高的MAP（平均气道压）可使胸腔内压增加，使回心血量减少，心率代偿性增加以维持心输出量，因此如果患儿心率＞次／min应降低平均动脉压。
２.1.3 脉搏、氧饱和度的监测与护理 患儿应用HFOV通气时，脉搏氧饱和度是标准的监测项目。高频振荡通气促进了肺的膨胀，意味着患儿的氧合改善，相应地SpO2值也会得到提高。开始进行高频振荡通气时以％的吸入氧浓度来提高患儿SpO2值，以后根据SpO2值调节吸入氧浓度，一般维持SpO2值在88％～95％左右。当SpO2值稳定在88％～95％时，尽快下调吸入氧浓度至40％，以避免氧中毒给患儿造成不利影响。
２.1.4 常规的床边监测与护理 循环灌注的变化也能提供重要的信息。当患儿出现动脉压差减少、血压下降、毛细血管再充盈时间延长、皮肤颜色改变、脉搏变弱、尿量减少时，提示患儿心输出量降低，因立即开放另一条静脉通路，及时进行扩容、多巴胺维持血压等处理。
２.2 呼吸系统的监测与护理
２.2.1 HFOV期间人机同步的护理 在机械通气过程中如果患儿自主呼吸与人工呼吸机不同步，患儿在呼气时对抗呼吸机，会使气道压力明显增高，易使肺泡破裂。本组患儿有４例气胸发生在常规正压通气４～10ｈ后，可能与患儿烦躁、人机不同步或吸气峰压高有关。因此在通气期间应保持患儿镇静，避免人机对抗。在应用HFOV通气时听诊是不可能听到患儿肺部情况的，只能闻及隆隆声，最好暂时把振荡器设置在暂停状态下５～10s内进行听诊，可以闻及心音、肠鸣音和呼吸音（如果有自主呼吸）。观察胸壁振荡情况，HFOV的振幅调节一般以看到或触到患儿胸壁有明显摆动为适或Ｘ线胸片提示膈肌位置于第8～９肋为宜。
２.2.2 HFOV期间气道吸引的护理 采用适时吸痰的指征：当发现气管导管内溢出分泌物；胸壁的活动度或振动幅度减弱；呼吸情况发生急性改变；PaCO2上升、血气变化、心率和呼吸频率改变、皮肤颜色改变或呼吸用力可进行气道吸引。不主张频繁进行气道吸引，因为在开放式吸痰过程患儿气道与呼吸机管道分离使患儿气道的压力（MAP）降至零而造成肺容量降低，肺泡因突然萎限和扩张加重肺功能受损，同时应用开放式吸痰系统可导致氧合的急剧恶化。提倡使用封闭式吸痰系统。
２.3 床边Ｘ线胸片的监测与护理 HFOV时因PEEP较常频通气时高，增加胸腔压力，阻碍血液回流，导致胸压的改变，必须在高频通气30～60min内进行胸部Ｘ线检查，以后于4h、12h和24h各进行一次Ｘ线检查，以后每日最少１次。当患儿呼吸情况发生急性改变时，应随时进行胸片检查以监测肺扩张情况。肺过度膨胀是HFOV的一个严重并发症，是因为HFOV后肺顺应性迅速改善而没有随之降低MAP。胸部Ｘ线检查是评估肺部膨胀情况的首选和最佳诊断手段，常通过评价横膈位置、肺的密度来进行估计，当患儿肺扩张至８～９肋水平指示正确的通气。同时胸片监测可确定气管内导管的位置是否正常，了解肺部病变及肺部通气状况，以判断机械通气的效果。进行床边Ｘ线胸片时，需妥善固定气管导管，以免导管脱出。本组45例患儿通过Ｘ线胸部监测及时调整平均气道压和震荡幅度无1例发生肺过度膨胀。
2.4 血气监测与护理 HFOV治疗有时会使血液中二氧化碳分压发生较快的变化，从而导致脑血流的快速变化，使早产儿极易发生重度脑室内出血，因此在HFOV初调参数或参数变化前后30min应常规做血气分析，HFOV治疗期间每4～6h监测一次，根据血气分析结果及时调整HFOV参数。一般选择桡动脉、肱动脉、头皮动脉穿刺，采血完毕，动脉穿刺处应按压至不出血为止，HFOV时血气应保持的范围：①轻度的高碳酸血症是无害的，如无明显的间质气肿和气漏，无过度充气和胸片弥漫变化，PaCO2可维持在40～55ｍｍHg，如有并发症，更高的PaCO2也可能允许；②ｐＨ值至少7.25，尚无证据显示更低的ｐH无害；③SpCO2维持在88％～95％。
２.5 颅内出血的监测与护理 自HFOV应用于临床以来，关于其是否会造成新生儿颅内出血发病率增高存在争议。Moriette等报道HFOV治疗与新生儿严重脑室内出血密切相关，而Ｈenderson-smart等报道HFOV治疗的新生儿严重脑室内出血的发生率与采用CMV相比，两者无统计学差异。对于HFOV治疗的患儿必须避免MAP过高而限制静脉回流使颅内压力过高导致出血，HFOV时CO2较易排出，导致低碳酸血症在颅内出血的发生中也起重要作用，因此临床上应用HFOV时尽量避免低碳酸血症的发生。注意振幅调节适当，不能引起患儿头部振动，集中操作护理，避免过多搬动患儿，应用高渗液体时用输液泵控制速度，注意患儿有无呼吸暂停、惊厥、贫血等症状。同时生后3d内及HFOV期间做头颅B超，注意与早产、缺氧等因素所致的颅内出血相区别。本组有４例患儿发生脑室内出血，均为体重＜ｇ的早产儿，可能与患儿胎龄、体重、病情及医护人员对HFOV的熟练程度有关。
２.6 呼吸机工作状态的监测与护理 HFOV过程中，应每小时记录各项参数，包括平均气道压、呼吸频率、吸入氧浓度、摆动系数等。临床常通过动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、动脉血氧饱和度、氧合指数、肺泡气－动脉血氧分压差、动脉血氧分压／肺泡氧分压比值来评估通气效果，指导呼吸机通气模式的选择和参数的调节，尽量以最低的通气压力、最低的吸氧浓度来维持
血气在正常范围。设置合理的报警参数，发现报警及故障应及时处理。
３ 小结
气漏综合征的病理生理特点是肺泡通气不均匀和气体滞留，高频振荡通气作为一种肺保护性策略，能够在不增加气压伤的前提下有效提高氧合，并通过应用较低的峰值和较高的平均气道压使肺复张于最佳状态并保持气道和肺泡中压力和容量恒定，可减少肺损伤和肺脏不均衡气肿的发生，其主动呼气的特点也有效解决了二氧化碳储留的问题，非常适合新生儿尤其是早产儿的气胸治疗。基于高频振荡通气时通气和氧合变化迅速，因此应用高频振荡通气治疗新生儿气漏时必须进行持续监测和规范的呼吸道管理，以避免各种并发症的发生。
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