典型病例血浆胆红素吸附治疗严重多发伤
摘要
一34岁男性患者，从高处坠落伤致头胸腹伴意识障碍2小时入院，诊断为“严重多发伤”、“创伤失血性休克、凝血”、“肝功能不全”、“导管相关性血行感染”、“双肺坠积性肺炎”，经4次血浆胆红素吸附治疗联合多种血液净化治疗及积极的内科治疗后，患者好转转院。
1临床资料
主诉：高处坠落伤致头胸腹伴意识障碍2小时
现病史：患者在高空作业时不慎从约16米高处落下，着地部位不详，地面为混泥土，头面部鲜血淋漓，肢体可见不自主活动，呼之不能应答，无呕吐、抽搐，无大小便失禁。伤后由工友医院，急诊科完善头胸腹部CT检查示双侧气胸，行右侧胸腔闭式引流术，头面部包扎止血，积极补液治疗，深静脉置管，因颌面部创伤严重，气管插管困难，急行气管切开术，并予多巴胺（15ug/Kg.min）维持血压，送入ICU进一歩抢救治疗。
体格检查：体温（T）36.6℃，脉搏（P）次/min，呼吸（R）21次/min，血压（BP）63/37mmHg。神志浅昏迷，全身皮肤粘膜苍白，四肢冰冷，无睁眼，无语言，刺激肢体屈曲。头部血染，颌面部肿胀明显，右眼睑可见多处皮肤裂伤，伴活动性出血。双侧瞳孔不等大，对光反射消失、反射迟钝。鼻根右侧至鼻尖全层裂口，大翼软骨及鼻中隔软骨粉碎性骨折，伤口活动性出血。口唇无发绀，气管切开见少量渗血。胸廓对称，未见反常呼吸，前胸壁可扪及皮下气肿，右侧胸腔闭式引流见水柱波动明显，无气体及液体引出，听诊双肺呼吸音粗，对称，双下肺可闻及少许哮鸣音。心音低钝、律齐。腹部稍膨隆，腹软，肝脾未扪及，无肌紧张，肠鸣音弱，移动性浊音阴性。骨盆分离试验及挤压征(+)。右下肢外旋短缩畸形，右髋轻度肿胀。右肘关节下见一约2cm、深1cm皮伤口，少量活动性出血，右下肢温痛触觉、各关节活动度肌力因昏迷未能査及。
辅助检查：
头颅胸腹部CT：①鼻骨、右侧上颌窦窦壁、右侧眼眶各壁、右侧额窦前后后壁、右侧额颞部颅板多发骨折伴颌面部软组织及额部头皮软组织肿胀，双侧上颌窦、双侧筛窦、鼻腔积血，右侧眼眶内球周抶伤/血肿；②右额颞顶部颅骨板下硬膜下血肿、积气；③右额叶小挫裂伤伴弥漫性脑水肿；④创伤性珠网膜下腔出血；⑤右前上胸壁皮下气肿；⑥右侧气胸，肺组织压缩约35%，左侧少量气胸；⑦右肺下叶后膈角区少许肺挫伤；⑧腰2-腰5椎体右侧横突、骶椎右侧块、双侧耻骨支、坐骨支、左侧髋丘、右侧股骨颈头下多发骨折伴相邻软组织及腰大肌肿胀；⑨颈椎未见明显骨折及滑脱征象。
血细胞分析：白细胞计数15.45×10^9/L、中性细胞比率70.94%、红细胞计数1.56×10^12/L、血红蛋白（HGB）46g/L、血小板计数81×10^9/L、大型血小板比率41.0%、红细胞压积13.62%。
诊断：
1、严重多发伤：1）特重型颅脑损伤:急性脑疝、弥漫性轴索损伤、右侧额颞顶部急性硬膜下血肿、左顶叶脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、颅底、右额骨骨折；2）右眼球挫伤；3）右动眼神经损伤？4）眼眶骨折、鼻骨骨折、多发颌面部骨折、腰2—腰5椎横突骨折、骶椎骨折；5）右眼睑软组织、鼻部挫裂伤；6）双侧气胸、双肺挫裂伤；7）骨盆多发骨折:①双侧耻骨支、坐骨支骨折；②左侧髋丘骨折；8）后腹膜血肿；9）肾挫伤?10）右侧股骨颈头下型骨折；11）左侧股骨颈基底部骨折？12）左足舟骨骨折；13）右肘部皮肤挫裂伤。
2、创伤失血性休克。
3、创伤性凝血病。
4、肝功能不全。
5、导管相关性血行感染。
6、双肺坠积性肺炎。
治疗过程：
患者入院后持续大剂量多巴胺、去甲肾上腺素维持血压，颌面部、鼻腔、口腔大量渗血，反复大量输注红细胞、血浆及冷沉淀。入院时请颌面外科及眼科会诊并行清创缝合术、神经外科会诊，颅内出血量大，有手术指征，但患者凝血功能差，循环不稳定家属拒绝手术治疗，请骨关节外科会诊，考虑骨盆前环、后环均不稳定，行多头腹带保护髋部及行骨盆外支架固定骨盆。ICU科于年04月28日行血流动力学指导液体复苏治疗。结合患者复査肌红蛋白、干化学肾功能、干化学心肌酶谱及干化学电解质等检查检查结果于4月28日行血液净化治疗(CVVH)。患者4月30日出现呼吸困难、心率及血压急剧下降，给予呼吸辅助、升压等积极抢救后患者循环逐渐稳定，体温逐渐升高。过程中患者胃肠功能未恢复，肝功能酶学下降，总胆红素逐渐升高至-umol/L左右，考虑酶胆分离，于年05月06、07、12、13日行血浆分离胆红素（BS胆红素吸附器）吸附治疗。病程中患者反复出现腹胀及双侧胸腔积液，分别经禁食、胃肠减压、胃管内注、胃空肠置管术、空腔内营养治疗和腹腔积液并行抽液治疗后，患者于05月22日成功脱离呼吸机，复查血培养、痰培养无细菌生长。
治疗结果：
患者神志清楚，精神差，经口及胃空肠管进食，鼻导管内给氧，无呼吸困难、呕吐、发热。查体：体温（T）37℃，脉搏（P）80次/min，呼吸（R）19次/min，血压（BP）/75mmHg。右眼稍充血，气管切开通畅〔疑似堵管），双下肺可闻少许细湿啰音。心腹无异常。四肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。辅助检査：血细胞分析：白细胞计数4.69×10^9/L、中性细胞比率68.60%、红细胞计数3.53×10^12/L、血红蛋白（HGB）99g/L、血小板计数×10^9/L、红细胞压积30.70%。肝功：丙氨酸氨基转移酶40.00U/L、天冬氨酸氨基转移酶30.90U/L、γ-谷氨酰基转移酶.30U/L、总蛋白74.21g/L、白蛋白51.35g/L、总胆红素63.51umol/L、直接胆红素32.72umol/L、前白蛋白.00mg/L。心肌酶谱、肾功能、电解质、凝血象、C反应蛋白、降钙素原正常。床旁彩超示左侧少量胸腔积液。出院时患者病情已基本稳定，因骨盆需要医院，相关指标变化详见图1-6。
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讨论
高胆红素血症具有干扰细胞代谢，刺激皮肤神经，抑制心脏传导系统，在肾小管中形成胆栓而引起肾功能障碍等毒性作用。胆红素的高低一般与肝细胞的病变程度呈正相关关系。治疗高胆红素血症在于祛除病因、保护肝细胞功能外，尚需尽快清除血清中过多的胆红素，减少其对机体各器官的毒性作用。以往治疗高胆红素血症主要采取药物治疗，疗效不理想，且疗程长，恢复慢，患者精神和经济负担重。针对以上问题，使用血液净化技术，可快速有效清除血中胆红素减轻胆红素的毒性作用，打破恶性循环，改善内环境，尽早恢复肝细胞功能。非生物人工肝支持系统是通过血液净化方式清除体内各种水溶性、脂溶性和蛋白结合毒素，调节水电解质和酸碱平衡，为肝细胞的再生提供良好的内环境，是目前治疗肝衰竭的重要方法之一。采用BS行组合式CVVH-胆红素吸附治疗能显著改善高胆红素血症、高胆酸血症，避免高胆红素血症所致严重并发症的发生，治疗过程中未发生治疗相关严重并发症，安全性较高。
（来源：医院）
珠海健帆生物科技股份有限公司
（创业板上市：健帆生物股票代码：529）
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