创伤性骨折后脑脂肪栓塞结构性文献回顾与分
创伤性骨折后脑脂肪栓塞：文献回顾与分析
背景：脑脂肪栓塞的发生率在0.9-11%之间，平均死亡率约为10%。虽然对脂肪栓塞综合征(FES)没有任何统一的解释，但有两种假设被广泛认为：“机械理论”和“化学理论”。“机械理论”描述了骨髓脂肪由于髓内压力的增加而被推入静脉，产生呼吸系统和神经系统变化，并在伤后2-3天在上身区域（躯干、腋窝和巩膜）出现不可触摸的皮肤瘀斑。这种三联征称为脂肪栓塞综合征(FES)。最常见的FES亚临床表现可以确定为呼吸交换减弱和肺部阴影，而最严重的“机械”因素导致急性呼吸症状、急性右心衰竭甚至突然脑死亡。“化学理论”认为，骨骼创伤引起的系统性炎症反应产物会触发脂肪分子转化为游离脂肪酸和甘油，进而导致血管损伤。这一化学理论能够解释受影响区域的血管内皮损伤症状，并出现中枢神经系统损伤的晚期症状：精神混乱、偏瘫、共济症、失语症和嗜睡，磁共振(MRI)大脑的特征“星夜”出现，这出现在创伤一周后。高速创伤、手术推迟10-24小时以上、多发性骨折、骨折复位或外固定的困难。卵圆孔未闭(PFO)与FES之间的潜在相关性尚未被探讨。在没有从右到左分流的情况下，脂肪球体必须很小又多才能产生神经系统的表现，另一方面，一旦微小的脂肪颗粒穿过肺毛细血管床，它们就可以到达大脑。最近的文献强调了FES是如何通过病例报告和病例系列[18-22]中的临床描述而获得认可的]。然而，该综合征的频率太低，无法从文献报道的个别研究中得出任何结论。采用结构化的文献综述方法，我们分析了文献中所有相关的研究。本文对骨折后已发表的FES病例报告进行了系统的综述。
方法：搜索MEDLINE、科学网和Scopus，查找与FES相关的文章。纳入标准为：创伤患者；年龄≥18岁；CFE或FES的临床诊断。如果没有指定骨折部位，则排除研究。
结果：共纳入研究例（例）。男性患者占大多数（81.6%对18.4%）。平均年龄33岁（±18岁）。男性的平均年龄（29±14)明显低于女性(51±26）(p0.)。股骨是最常见的骨折部位（71%的病例）。在所有病例中有12%发现PFO。单因素和多元回归分析表明，男性性别分别为FES的危险因素RR1.87和1.41(95%CI1.27-2.48，p0.；95%ci0.48-2.34，p0.)。span=""
讨论：第一个脂肪栓塞病例是由Bergmann于年描述的。报告显示，一名患者从屋顶跌倒，股骨远端粉碎性骨折，出现呼吸困难、发绀，60小时后陷入昏迷。病人的尸检显示有大量脂肪栓塞。就在前一年，病理学家弗里德里希·阿尔伯特·冯·泽克尔(FriedrichAlbertvonZenker)描述了CFE引起的综合症。在本研究中，通过PRISMA分析，我们确定了过去58年来发表在医学文献中的个关于CFE的病例报告研究。
从这些论文中提取了个个案的相关数据，并进行了细致的统计分析，表1补充了与脂肪栓塞相关的一般临床特征，测试了FE/FES与骨折类型、PFO和CFE病理生理之间的相关性。多数FE/FES患者年轻男性，PFO阴性。
从这些论文中提取了个个案的相关数据，并进行了细致的统计分析。表1关于补充材料总结了与脂肪栓塞相关的一般临床特征。测试了FE/FES与骨折侧性和类型、PFO的存在和CFE生理病理之间的相关性。大多数受FE/FES影响的患者被发现是年轻男性，对PFO阴性。虽然结果的临床意义和相关性并不总是非常明确，特别是与骨折的横向性有关，但与女性相比，男性左侧骨折更常见，尽管右侧或双侧骨折与左侧相比比更常见。在71%的病例出现了股骨骨折，男性比女性更容易出现道路交通事故的有关。
FE/FES的发生率在双侧股骨骨折和髓内钉固定后更高；
多因素分析显示，男性比女性更频繁地受到FES综合征的影响。
FES阳性患者在30岁后显著下降，在51-60岁(与MR成像相关)和70岁以上的患者中观察到患者数量略有上升的趋势。30岁后FES频率降低可能意味着导致骨折的影响的能量随着受试者年龄的增加而降低；表明FES更经常地与复杂的创伤有关；
虽然发现左侧骨折和男性之间存在相关性，但目前尚不清楚是否存在因果关系，还是只是一个统计学结果。
创伤后急性呼吸衰竭可能由多种原因引起，例如，气胸、血胸、气道误吸、肺挫伤或急性肺栓塞。脂肪栓塞可导致伴有急性右心力衰竭的肺毛细血管主分支的直接阻塞（佩尔蒂埃的理论），一些文献主张使用血栓-肺栓塞切除术，这种手术需要专门的心脏中心和体外生命支持技术的保障。非暴发性急性肺栓塞是脂肪栓塞(FE)最常见的结果，它表现出不同程度的呼吸衰竭，通常为气体交换低，通气-灌注不匹配。FES的“晚期”症状，表现为成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，发生在骨创伤后2-3天（48-72小时），被认为是由肺泡壁损伤后的生化级联触发的，导致游离脂肪酸从甘油三酯溶解释放出来。
对ARDS的唯一治疗方法是非侵入性或侵入性的人工机械通气，在侵入性机械通气的情况下，已经证明有一种肺保护策略可以改善这些患者的治疗结果。
在死亡事件中，对肺的大体病理检查发现了肺梗死和出血性肺泡炎的非特异性区域，而使用OilRedO染色的显微镜检查显示在支气管周围和肺泡血管中FE，位于肺泡巨噬细胞内的小脂泡。
当怀疑FES的诊断时，必须进行脑NMR，然后进行支持治疗，重点是临床症状以及血流动力学和呼吸支持。
结论：FES在多下肢骨折后的第三个十天的周期中最常见。爆裂骨折后FES可能更常见。PFO的存在可能是脑栓塞的急性表现的原因，而FES则主要延迟48-72h。
关键词：脑脂肪栓塞、脂肪栓塞综合征，卵圆孔未闭术
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